看图识病（180）：外伤后精神改变
一位34岁男性，有车祸史及胫骨复合骨折，其后有呼吸窘迫、皮疹及精神感觉改变。
轴向T1WI（A）和相应的轴向FLAIR图像（B）显示异常的信号强度病变涉及胼胝体压部、内囊后肢的前部、尾状核和脑室周围白质。轴向梯度回波图像（C）不显示任何病灶的易感性。轴向扩散加权成像（D）表明限制扩散（确认ADC，未示出）。
答案：急性脂肪脑栓塞
脑脂肪栓塞1例报道
脂肪栓塞综合征(fat embolismsyndrome，FES)是发生于创伤、骨折术后等的一种严重并发症，长骨骨折后FES的发生率在0.9%～2.2%，多系统均可受累。
脑脂肪栓塞(cerebral fat embolism，CFE)是FES的一种少见类型，临床表现特异性低，容易误诊，病死率高。本研究对1例脑脂肪栓塞病例报道如下。
患者，男，20岁，学生，2019年1月24日右胫骨骨折病史，予以保守治疗。因“突发阵发性肢体抽搐17 h”于2019年1月27日15∶45入院。
患者于17 h前无明显诱因出现肢体抽搐，主要表现为双上肢屈曲，双下肢伸直，口吐白沫、双眼上翻，每次持续约1～2 min，发作次数不详，伴舌咬伤，意识不清，呼之不应，伴发热、憋喘，体温最高达39.0℃，在当地医院给予药物治疗(具体不详)，经药物治疗后肢体抽搐终止，仍意识不清，为进一步诊治，遂来本院。
入院查体：T 37.4℃，P 104次/min，R 22次/min，Bp 132/71 mmHg。意识不清，格拉斯哥评分(Glasgow Coma Scale，GCS)9分，查体不合作。双侧腋窝及前胸部可见散在针尖样皮下出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，双侧角膜反射存在，余颅神经查体不合作。
颈部稍抵抗，右下肢石膏固定，余肢体疼痛刺激可见活动，肌张力不高，双侧病理征未引出。感觉及共济查体不合作。
辅助检查：2019年1月27日颅脑CT未见明显异常；2019年1月27日双肺CTA示肺动脉未见明显异常，双肺多发片状磨玻璃样影(图1)。
初步诊断：(1)昏迷原因待查? 癫痫；(2)胫骨骨折(右侧)。
治疗：入院后给予吸氧、心电监测、脑保护、促醒等对症支持治疗。
入院后继续完善检查：2017年1月27日颅脑磁共振平扫(magneticresonance imaging，MRI)显示双侧额顶颞枕叶、半卵圆中心、侧脑室体旁、基底节及丘脑见弥漫多发点状稍长T1，T2信号，T2flair高信号，弥散加权成像(diffusionweighted imaging，DWI)高信号，颅内血管未见明显异常(图2)；
2019年1月27日发泡实验：检查静息状态下右向左小分流(固有型)，患者昏迷，Valsalva动作无法完成。
2019年1月27日血常规示白细胞14.24×109/L，中性粒细胞比率91.7%；血肌酐123.5 Umol/L，血糖7.22 mmol/L，乳酸脱氢酶308.0 U/L，肌酸激酶1426.2 U/L，余指标未见明显异常；凝血四项、感染九项、小便常规未见异常。
结合患者病史、体征及辅助检查，考虑诊断(1)脑脂肪栓塞；(2)继发性癫痫；(3)胫骨骨折。明确诊断后加用甲泼尼龙激素治疗，3 d后患者病情稳定，意识转清，遂转入普通病房继续治疗，并于2019年2月3日出院，出院时患者神志清楚，精神可，高级认知能力正常，四肢肌力稍差。
图1 双肺CT示双肺多发片状磨玻璃样影
图2 颅脑磁共振DWI示双侧额顶颞枕叶、半卵圆中心、侧脑室体旁、基底节及丘脑见弥漫多发点状高信号，典型“星空征”表现
目前诊断FES多采用1974年Gurd标准，三项主要标准：无胸部外伤的呼吸系统症状，无颅脑外伤的中枢神经系统症状，皮肤瘀点；
次要标准：心动过速>120次/min，发热>38℃，血或痰中发现脂肪球，肾功能降低或尿中发现脂肪球，眼底改变，血红蛋白1～2 d内较原水平降低30 g/L以上，血小板减少，血沉>70 mm/h，低氧血症。2项主要标准或1项主要标准+4项次要标准即可明确诊断。
CFE是脂肪栓子堵塞脑血管，导致相应供血区脑组织缺血坏死，引起中枢神经系统缺损症状，多发生于创伤后24～72 h，可以表现为头痛、抽搐、不同程度的意识障碍，临床表现特异性不高，容易误诊。
头部磁共振检查可发现脑部早期病变，尤其是弥散加权成像是目前评估CFE最敏感的检查技术，是早期 CFE 的首选检查。脂肪栓塞所致的急性脑梗死病变主要分布在皮质下白质或半卵圆中心，也可分布在基底节和丘脑，在DWI上表现为弥漫点状高信号，呈现典型“星空征”，对明确诊断有重要价值。
CT对肺脂肪栓塞所致病变较为敏感，表现为局灶性或弥漫性实质病变、磨玻璃影或散在分布的小结节，特异性不高，需与肺挫伤、坠积性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。
FES的发病机制尚不完全明确，主要包括机械学说、生化学说。本例患者青年男性，既往体健，近期长骨骨折史，存在卵圆孔未闭，临床表现符合Gurd标准中两项主要诊断标准，磁共振DWI呈现典型“星空征”，脑脂肪栓塞诊断明确。
考虑其发病机制主要为机械学说引起，脂肪栓子直接进入肺毛细血管网络，造成呼吸急促，进入肺循环的脂肪栓子通过未闭的卵圆孔进入体循环，堵塞脑血管导致相应供血区脑组织缺血坏死，引起抽搐、意识障碍。
FES目前尚无有效的治疗方案，激素冲击治疗对FES有一定疗效，其可以保持血小板膜的稳定性，预防栓子进一步形成，减轻游离脂肪酸的毒性作用，减轻组织水肿，提高临床疗效。
综上所述，对创伤性骨折患者，应尽早固定，减少脂肪栓塞的发生，密切检测患者皮肤、呼吸、中枢神经系统等各系统变化，尽早识别FES，早发现、早治疗，提高FES的临床疗效。
文献出处：张伟华，贾画舫，董丽丽，张斌升，韩红星.脑脂肪栓塞1例报道[J].卒中与神经疾病，2019，26(05)：632+635.