中心静脉导管拔管后致脑空气栓塞一例

患者女，51岁，因双手遇冷后苍白疼痛7年，于嘉兴市第一医院诊断为Raynaud病。曾接受胸交感神经射频热消融治疗，6个月后复发。本次拟在胸腔镜下行胸交感神经链切断术。入院时检查：一般情况良好，血压、心率、呼吸和氧饱和度均在正常范围。胸部听诊可在胸骨左缘听到2-3级收缩期杂音。腹平软，未及压痛和包块。四肢和神经系统检查正常。双手冷，左手中指末端变黑疼痛。心脏彩超提示房间隔缺损，肺动脉高压。完善各项术前检查和准备。患者在麻醉诱导前按常规行右颈内静脉穿刺置管(ARROW单腔导管)。手术经过顺利。术后双手温暖。术后第5天，拟拔除颈内中心静脉导管。病人取平卧位，常规消毒局部，拆除缝线，将颈内静脉导管缓慢拔除，在导管末端离开皮肤时用纱布按压穿刺口1min后用普通胶布固定，并嘱患者平卧。3min后患者起坐突发神志不清，呼之不应，呼吸短促，并出现抽搐，可触及大动脉搏动。面罩加压给氧后行气管插管。血压158/108mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率119次/min，双瞳孔等大等圆，右侧光反应迟钝。紧急头颅CT检查示颅内空气栓塞(图1)。转ICU治疗3h后，拔除气管插管行高压氧治疗。次日患者神志转清，声音嘶哑，左侧偏瘫，上下肢肌力0级；右下肢肌力4级。每天2次进行高压氧治疗，连续1周，然后改为每天1次。1周后转神经内科，2周后转康复科，声音嘶哑，左侧偏瘫，左下肢肌力1级，左上肢肌力0级；右侧下肢肌力4级。30d后声音嘶哑消失，患者左上肢肌力4级，双下肢肌力5级。35d后患者能独立行走。

讨论

中心静脉导管拔管后出现脑空气栓塞的可能机制为：(1)通过潜在的右向左分流，包括卵圆孔未闭，先天性房缺，体外空气直接经导管残留隧道进入静脉系统，通过右向左分流而进入动脉系统，表现为脑动脉内空气栓塞，即反常性空气栓塞。(2)体位转为坐位后进入中心静脉内的空气逆向流至海绵窦等颅内静脉。(3)潜在的肺内动静脉短路而直接进入动脉系统。脑动脉内空气栓塞引起脑功能部位梗死易出现神经功能障碍，而脑静脉内空气栓塞主要引起脑静脉回流障碍而导致脑水肿。检索发现5篇相似文献报道。所有病例在中心静脉导管拔除后数分钟或者改为坐位时出现胸闷、呼吸急促、偏瘫、意识丧失，抽搐。大多病例无大动脉搏动消失或循环衰竭表现。其中3例心脏超声发现存有卵圆孔未闭。2例为坐位下返流性脑静脉空气栓塞。应用纯氧吸入或纯氧机械通气能加快脑内气栓的溶解消退。本例早期就行高压氧治疗，起初恢复缓慢，而在1个月左右时出现较大的神经功能改善，几天内，从不能自行站立到能独自行走。

中心静脉拔管应取平卧位或头低位，嘱患者进行吸气后屏气或者呼气。拔管后纱布加压按压5min以上。在穿刺入口用凡士林纱布或涂抹有抗生素软膏纱布覆盖，选用不透气胶布粘贴。拔管后应注意避免大笑或剧烈咳嗽或立即坐位或站立行走，需平卧30min。总之，当中心静脉导管拔管后患者出现异常，要注意拔管后空气栓塞并发症。