胆胰疾病并发非酒精性韦尼克脑病4例及文献复习
韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy，WE)多由酒精中毒引起，作者单位2009年至2016年共收治WE患者21例，其中酒精性14例，非酒精性7例。因胆胰疾病在住院期间发病者4例，均有胆石症病史，其中2例并发胆源性胰腺炎，1例并发胆管炎，另1例慢性结石性胆囊炎急性发作。4例患者均有较长时间的异常进食史，均经维生素B1(VitB1)治疗后好转出院。现将4例诊治情况报道如下，并结合文献进行分析。
1病例资料
病例1：女，78岁，因“体检发现胆总管结石2年余，中上腹痛2周”入院，在起病前2周纳差伴呕吐数次，既往无长期饮酒史。入院次日急诊行经内镜逆行性胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+经内镜鼻胆管引流术(ERCP+EST+ENBD)治疗，术后禁食，入院第4天患者出现神志淡漠，对答欠佳，四肢无力，血气提示高乳酸血症，CT示“脑室系统增宽，脑积水”。经神经内科医师会诊，考虑WE，建议暂予VitB1100mg肌内注射，1次/d，并配合使用水溶性复合维生素，次日出现全身皮肤刺痛，但神志淡漠好转，用药5d后患者精神可，但对答仍欠佳，应家属要求予以出院至当地医院继续治疗。1个月后随访患者神志清，对答可，定向力正常，但偶有发作性四肢抽搐。
病例2：女，56岁，因“反复上腹部疼痛伴恶心呕吐1个月”由当地医院转入，诊断为“急性胆源性胰腺炎”。入院第2天出现头晕症状，神经内科会诊考虑“眩晕症”，入院第7天精神状况愈差，对答迟钝，记忆力不佳，轻度定向障碍，肌力减弱，再次会诊后考虑WE，行MRI检查示“双侧侧脑室旁及半卵圆区可见多发斑点状长T1长T2异常信号”，给予VitB1100mg肌内注射，1次/d，并配合使用水溶性复合维生素，用药9d后患者精神状况明显好转，对答切题，定向力正常，肌力正常。予以出院，并继续服用复合维生素片。
病例3：女，64岁，因“中上腹疼痛伴恶心呕吐4d”入院，诊断为“急性结石性胆囊炎”，予禁食、抗炎补液及解痉止痛治疗。患者既往有腔隙性脑梗死病史，入院时精神稍异常，查头颅MRI示：“右侧基底节区、双侧侧脑室旁及半卵圆中心可见多发斑片状稍长T1稍长T2信号，Flair上右侧基底节区病灶呈低信号，周围可见环状高信号，DWI像上右侧脑室旁一病灶呈高信号”；脑电图：“广泛轻度异常”；脑脊液检查未见异常。2d后精神症状明显加重，反应明显迟钝，答不切题，记忆力下降，查体颈部轻度抵抗，查体不配合。追问病史，患者入院院前一周胃纳差，进食少，且恶心呕吐4d，考虑WE，转入神经内科治疗，暂予VitB1100mg，VitB120.5mg肌内注射，1次/d。用药5d后患者精神好转，定向力完整，能下床行走，但反应仍迟钝，记忆力减退。出院带VitB1针10支巩固治疗。
病例4：女，69岁，因“左上腹疼痛4d”入院，诊断为“急性胰腺炎、急性结石性胆囊炎、肝内胆管结石”，予抗炎补液、抑酶治疗，入院第7d患者胰腺炎腹痛缓解，改半流质饮食，但胃纳差，进食量少。住院期间因肠镜和病理提示“回盲部绒毛状腺瘤伴上皮中度不典型增生”于入院第25d行“回盲部切除术”，术后再次禁食，期间予静脉营养。入院第37d患者剧烈呕吐，考虑麻痹性肠梗阻，对症治疗后好转。第47d，患者出现头晕伴视物旋转、恶心呕吐，神经内科会诊考虑“前庭神经元炎”，给予地塞米松10mgVDQD3d，效果不佳。MRI检查示“双侧额、顶叶、双侧侧脑室旁及半卵圆中心见多发小点片状长T1长T2信号影，T2-FLATR像上呈高信号”，转入神内科治疗，查体发现复视，双眼外展受限，眼震(+)，双下肢肌力4级，右侧巴氏征(+)，左侧跟膝胫试验欠稳准，右侧掌颌反射(+)，指鼻试验(-)。腰穿脑脊液葡萄糖偏高，结合此前禁食史考虑WE，给予VitB1100mg，VitB120.5mg肌内注射，1次/d，2d后精神明显好转，外展受限消失，肌力恢复正常，但偶有视物旋转。用药8d后患者神志清楚、无视物旋转予以出院并带药VitB1、VitB127支巩固治疗。
2讨论
WE是各种原因造成硫胺素(VitB1)缺乏所引起的精神障碍性疾病，最常见于慢性酒精中毒，也见于孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、胃全部切除、恶性肿瘤等[1]。VitB1为水溶性维生素易流失，人体内不能合成且储存量少，易缺乏。据报道人体内的VitB1在无补充的情况下仅维持2周左右[2]，故非酒精性WE患者在发病前多有2周左右的硫胺缺乏史。本组4例患者分别在医嘱明确禁食时间4、7、2、47d(间断禁食)后出现症状，似乎与报道不符，详细询问病史患者入院前均伴不同程度纳差及恶心呕吐等异常表现。VitB1缺乏造成能量代谢障碍，引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，从而表现为WE[3]。也有文献表明[4]长期静脉输入葡萄糖也是诱因之一，大量葡糖液体可以降低丙酮酸脱氢酶复合体的活性，使血中丙酮酸含量增加，诱发神经症状，所以脑脊液葡萄糖量偏高对本病也有诊断意义。本组中表现出高乳酸血症1例，脑脊液葡萄糖偏高1例，血糖偏高1例，可能与缺乏硫胺素造成氧化代谢障碍、产物堆积有关。
WE典型的临床表现主要为三联征：(1)眼外肌麻痹。常见双侧展神经麻痹和复视，其他眼症状可有眼球震颤、上睑下垂、视盘水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失；(2)精神异常。表现为注意力、记忆力和定向力障碍，情感淡漠、嗜睡甚至昏迷；(3)共济失调。以躯干和下肢为主，上肢较少见，站立行走困难。临床上WE症状多不典型，本组4例均出现精神异常，3例出现共济失调，仅1例出现了典型三联征，3例患者初诊均存在误诊，据报道临床上仅33.6%的非酒精性WE和53.9%的酒精性WE患者同时出现上诉三组症状[5]，临床表现不典型加之部分医生对本病认识不足，导致误诊漏诊率较高。
WE确诊主要依靠MRI和诊断性VitB1治疗。临床上因WE表现不典型而诊断率较低，非酒精性WE诊断率仅20%[6]。当有酗酒史或者长期呕吐、禁食等患者出现精神症状时应当引起重视。范晓华等[7]报道2例患者在禁食治疗急性胰腺炎后，等待胆石症手术时发生昏迷，并最终死亡。目前MRI是WE较理想的诊断方法，典型表现是双侧丘脑内侧、中脑导水管周围、乳头体、四叠体、第三、四脑室周围对称性异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号[8]，乳头体萎缩是WE的特征性神经病理异常。本组4例中3例进行MRI检查均发现异常，表现为右侧基底节区(1/3)、双侧侧脑室旁(3/3)及半卵圆中心(3/3)可见多发斑片状稍长T1稍长T2信号，Flair上右侧基底节区病灶呈低信号(2/3)，DWI高信号(1/3)，均不同程度的表现出WE的特征性MRI改变，因此MRI检查是该病早期诊断的重要方法。
WE临床表现不典型，需与多种引起意识障碍的疾病相鉴别，如急性酒精中毒，急性精神障碍、腔隙性脑梗、脑供血不足、颅内感染、位置性眩晕等鉴别。在本文中2例分别被误诊为眩晕症、前庭神经元炎，误诊率为50%(2/4)，应当引起肝胆外科及神经内科医师重视。在肝胆胰疾病住院患者中，还需与肝性脑病、胰性脑病等鉴别，值得注意的是急性胰腺炎患者并发WE与胰性脑病极易混淆[9]，两者在病因、发病机制、临床表现、治疗和预后上有显著差异性，应予以鉴别，不能混为一谈。
WE病情进展较快且病死率高，一经怀疑应及早治疗[2]。当临床表现和MRI结果怀疑本病时，可诊断性应用VitB1明确诊断，本病早期对VitB1反应极好。目前针对WE的治疗即为补充VitB1，效果以肌肉注射最快，同时根据病情及发病原因加用多种维生素、营养神经药物及其他对症处理。多数患者眼麻痹多在用药后数小时后改善，而意识恢复多在数天或数周，共济失调有所改善但不完全，常留有步态不稳、记忆力下降等后遗症[10，11]。本组4例出院时，仍存在眼外肌麻痹(眼震+)1例，共济失调(跟膝胫试验+)1例，精神异常(记忆力下降1例、对答欠佳1例)。
非酒精性WE是临床上较少有特异性治疗方法的神经系统危急症之一[12]，早期应用VitB1可改善或终止疾病发展[13]。在胰腺炎、胆管炎等需禁食、肠外营养的患者可考虑预防性补充VitB1。许林等[14]将收治的312例胰腺炎患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予早期的B族维生素治疗，结果治疗组无一例出现WE，而对照组有5例出现了WE表现。故在临床诊治需长期禁食的住院患者时，特别是非本病专业的外科医生，应提高警惕，早预防、早发现、早治疗。
参考文献（略）