表现为短暂性局灶性神经系统发作的烟雾病二例

短暂性局灶性神经系统发作（transient focal neurological events，TFNE）最早于1993年由Greenberg等报告，是脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）患者的主要临床表现之一。近年来TFNE逐渐被认为是CAA的一种特征性的临床表现，以短暂性、反复发作、刻板的神经系统症状为主，可分为阳性症状和阴性症状。主要的阳性症状包括有先兆的扩散性感觉异常、视觉刺激症状或肢体抽搐等；主要的阴性症状包括类似短暂性脑缺血发作，如突发肢体无力、言语障碍或视力下降等，其影像学表现为皮质表面铁沉积（cortical superficial siderosis，cSS）或凸面蛛网膜下腔出血（convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH），预示CAA患者存在高风险的颅内出血。1997年出版的Primer on cerebrovascular diseases一书在关于短暂性局灶性神经系统发作部分提到，多种影响中枢神经系统的病因可以导致TFNE，如短暂性脑缺血发作、有先兆的偏头痛、癫痫部分性发作、硬膜下血肿、脱髓鞘疾病、脑肿瘤、局灶性脑炎以及低血糖等。现就我院2016年10月及2016年11月住院的2例表现为TFNE的烟雾病（moyamoya disease）患者病例特点报道如下。

例1

患者女性，41岁，因“发作性右上肢无力3d”于2016年10月10日入聊城市人民医院。患者3 d前劳累后出现发作性右上肢无力，表现为右手不能屈伸，右上肢不能抬举，持续约2-3min后症状缓解，共发作1次，无头痛、呕吐，无视物异常、言语不利，无肢体麻木感。遂就诊于当地医院，行头颅CT检查显示左侧额叶脑沟异常信号，未行治疗。后就诊于聊城市人民医院神经内科门诊，行头颅MRI检查显示左侧额叶脑沟T1WI高信号表现（图1），提示存在蛛网膜下腔出血，收入神经内科病房。入院后体检：内科体检未见异常。神经系统体检：意识清楚，精神可，言语流利，高级神经功能检查正常，脑神经检查正常。四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征未引出。感觉及共济运动检查正常。颈部稍抵抗，克尼格征（-），布鲁金斯征（-）。既往体健。个人史、家族史无特殊。入院后检查三大常规、生化全项、出凝血机制、心电图及脑电图均正常。患者蛛网膜下腔出血诊断明确，后行全脑血管造影显示：右大脑前动脉极为浅淡，右颈内动脉起始部轻度狭窄，狭窄程度约40％。左侧大脑前动脉、大脑中动脉极纤细，间断显影，其供血区可见团状纤细血管影，考虑烟雾病，其供血区主要由左侧颈外动脉（通过脑膜中动脉、颞浅动脉）、左侧大脑后动脉（通过软脑膜动脉）、左后交通动脉进行代偿。左椎动脉V1段闭塞，通过甲状颈干、颈升动脉及其他肌支吻合，其远端浅淡显影。余血管走行正常，未见狭窄、血管畸形、动脉瘤等（图2）。

例2

患者男性，54岁，因“发作性言语表达困难、右手指麻木8d”于2016年11月11日入聊城市人民医院。患者8d前无明显诱因出现言语表达困难，表现为讲话不能，可以理解他人言语，持续1-2min后症状改善，后出现右手中指及食指指尖至指根的麻木症状，持续4-5min后症状完全缓解，无其他不适。就诊于聊城市人民医院脑科医院，行头颅CT检查未见明显异常，诊断“短暂性脑缺血发作”，给予“拜阿司匹林、阿托伐他汀”药物治疗。1d前患者再次出现发作性言语表达困难、右手指麻木症状，言语表达困难症状同前，持续1min后症状缓解，出现右手食指及拇指指尖至指根的麻木症状，持续2-3min后症状改善。为明确诊治，就诊于聊城市人民医院神经内科门诊，以“短暂性脑缺血发作”收入神经内科病房。入院后体检：内科体检未见异常。意识清楚，精神可，言语流利，高级神经功能检查正常。脑神经检查正常。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴宾斯基征可疑阳性，右侧病理征未引出。感觉及共济运动检查正常。颈软，克尼格征（-），布鲁金斯征（-）。既往体健。个人史：吸烟平均10支/d×30年，偶有饮酒。家族史无特殊。入院后检查三大常规、生化全项、出凝血机制、心电图及脑电图均正常，进一步完善MRI检查发现，头颈MRA+头颅MRI示：符合头颈部动脉硬化MRA表现；右侧大脑中动脉未见明确显示，考虑闭塞；左侧大脑中动脉M1段血流信号弱；左侧大脑前动脉A2-3段显示欠佳，多发狭窄；左侧大脑后动脉P3段局部狭窄；多发腔隙性脑梗死；左侧额叶局部脑沟异常信号，不除外蛛网膜下腔出血（图3）。为进一步明确诊断，进行腰椎穿刺术检查，脑脊液分析示：外观微红色微浊无凝块，潘迪试验（+），蛋白定量0.52g/L，红细胞计数1760×10^6/L，明确蛛网膜下腔出血诊断。为查找蛛网膜下腔出血的病因，进行全脑血管造影术检查，造影发现右侧大脑中动脉完全闭塞，其供血区主要由右侧颈外动脉（通过脑膜中动脉、颞浅动脉）、右侧大脑后动脉（通过软脑膜支）进行代偿，左侧大脑前动脉未见显影，考虑完全闭塞，其供血区主要由同侧颈外动脉（通过脑膜中动脉、颞浅动脉）进行代偿；左侧大脑中动脉M1段近端闭塞，仅留残端，其通过分支与远端血管相吻合；左椎动脉起始部迂曲；双侧大脑中动脉供血区可见烟雾状异常血管网，考虑烟雾病可能（图4）。

讨论

脑底异常血管网病又称烟雾病，是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。该病于1955年由日本学者最早报道，烟雾病多发于日本在内的亚洲国家，1997年版指南中提出患病率约为0.36/10万。随着影像学技术的发展，越来越多的烟雾病被发现。烟雾病的病因及发病机制尚不明确。目前的研究主要集中在以下几个方面：（1）遗传性因素：流行病学研究显示烟雾病患者中6％-12％有家族史，家族性烟雾病的相关基因检测包括3p24、17q25等。（2）免疫学因素：研究发现烟雾病患者病变血管内膜增厚，并有大量IgG、IgM等免疫球蛋白的沉积，患者血液内巨球蛋白、转铁蛋白水平升高。（3）其他因素：如感染、外伤、放射性损伤等。烟雾病起病年龄范围2-65岁，以儿童和青少年多见。有10-14岁和40岁左右两个发病年龄高峰。临床症状主要包括缺血性和出血性两组。根据初发症状和频率，烟雾病的缺血型占63.4％、出血型占21.6％、癫痫占7.6％、其他占7.5％。10岁以下儿童患者以缺血型为主，表现为反复发生的短暂性脑缺血发作或脑梗死，可出现运动、意识、语言和感觉障碍。文献报道成人出血型烟雾病以脑出血及脑室出血为主，且主要表现为突发头痛、意识障碍、失语或肢体无力等，也有少数病例表现为自发性蛛网膜下腔出血。

我们报道的2例成人患者临床表现为TFNE，其中1例表现为类似短暂性脑缺血发作的TFNE阴性症状，1例表现为扩散性感觉异常的TFNE阳性症状，2例患者均行头颅MRI检查发现脑沟内异常信号，考虑为蛛网膜下腔出血。短暂性局灶性神经系统发作在CAA患者中逐渐被认识，并且研究报道TFNE主要见于cSAH或cSS的患者，cSAH是位于大脑凸面的局灶性蛛网膜下腔出血，通常局限在相邻的几个脑沟内，多不伴有脑底面的蛛网膜下腔出血。目前关于cSAH导致TFNE的机制尚不确定，蛛网膜下腔出血后血液成分刺激所致的皮质播散性抑制、局灶性癫痫放电以及局部血管痉挛被认为是可能的机制。2例患者均进行脑血管造影证实为烟雾病。近几年，国内外关于自发性皮质/cSAH的临床研究较多，主要为病因学及预后方面的报道，国外Khurram等对742例蛛网膜下腔出血患者的临床研究发现，41例（6％）为cSAH，病因主要为CAA（39％）、可逆性脑血管收缩综合征（17％）、脑静脉窦血栓形成（10％）、大血管动脉粥样硬化性狭窄（10％）、可逆性脑后部白质脑病（5％）以及部分不明病因患者。国内李君总结的一项137例自发性cSAH的病因主要有CAA（27.7％）、脑动脉狭窄或闭塞（22.6％）、脑静脉血栓（7.3％）、可逆性脑血管收缩综合征（6.6％）、脑动脉夹层（4.4％）、可逆性后部白质脑病综合征（4.4％）、血管畸形4例（2.9％）、烟雾病2例（1.5％）、血小板减少症2例（1.5％）、药物性血管病1例（0.7％）、高血压微血管病1例（0.7％）、狼疮性血管炎1例（0.7％）、过灌注综合征1例（0.7％）。烟雾病所致的cSAH的病因考虑与代偿的皮质异常小血管的破裂有关。Sigdel等通过高通量蛋白阵列芯片对59例烟雾病患者检测，分析6种与烟雾病相关的自身抗体，分别是β淀粉样蛋白/A4蛋白、G蛋白通路抑止因子1、13-维甲酸刺激因子、β连环蛋白1、受体酪氨酸激酶样孤立受体1和DiscoidinI样域蛋白3，CAA患者小血管壁亦有淀粉样蛋白的沉积，说明烟雾病与CAA在发病机制上有部分重叠。因此，对表现为TFNE的烟雾病患者进行自身抗体检测，可能会有β淀粉样蛋白表达量的明显升高。

因此，通过复习以上文献报道，对我们临床工作的启示有以下几点：（1）需警惕表现为类似短暂性脑缺血发作的患者有可能为出血；（2）TFNE不仅仅是CAA患者的特征性症状之一，而更应该是cSAH的特征性临床表现；（3）对于不同年龄层的cSAH患者，应进一步查找病因；（4）明确cSAH病因，有助于评估患者长期预后，CAA患者预后相对较差，而脑动脉狭窄或闭塞的患者预后良好。关于烟雾病所致cSAH的发病机制尚不明确，且临床报道较少，需进一步研究及总结，以制定相应治疗策略及评估患者预后。