自发性丘脑出血预后的影响因素分析
自发性丘脑出血(spontaneous thalamushemorrhage，sTH)是自发性脑出血的一种特殊类型，其发生率仅次于基底节区出血，占自发性脑出血的10%~30%，该部位解剖复杂，且与重要结构毗邻，致死、致残率极高，其致死率可高达35%~50%。因丘脑的解剖结构以及毗邻关系较为复杂，所以丘脑出血除具有一般脑出血的临床特征外，还有易破入脑室引起脑室铸形、急性梗阻性脑积水、压迫脑干致脑干神经功能损害及脑疝等特点。
为提高此类患者的救治效果，收集我科自2015年11月~2017年4月收治经颅脑CT证实为丘脑出血患者44例的临床资料，并就丘脑出血的临床特点、CT表现、治疗方案及治疗效果进行总结分析如下。
选取我科室2015年11月~2017年4月收治的44例经颅脑CT证实为sTH患者的临床资料，其中男34例，女10例。年龄43~83岁，平均61.2岁。住院1~123d，平均34.3d。所有患者均为急性起病，发病初期均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐，其中意识障碍进行性加重18例，颅内压增高症状24例。入院时收缩压在132~282mmHg之间，其中≤160mmHg11例，>160mmHg33例。入院时GCS评分3~8分12例，~12分22例，~15分10例。单纯偏身感觉障碍5例，言语障碍6例，伴不同程度的肢体运动障碍15例，眼球运动障碍4例，瞳孔改变8例。
出血量应用多田公式计算。入院时颅脑CT示血肿量<10ml19例，~30ml13例，~60ml6例，>60ml6例。血肿位于左侧20例，右侧24例。依据血肿发生部位及扩展方向分型，前极型5例，枕极型7例，内侧型13例，外侧型19例。破入脑室者36例，且均有不同程度的急性梗阻性脑积水表现。
治疗方案依据患者的一般情况、意识状况、血肿量、是否破入脑室等综合分析。单纯药物治疗8例，行脑室外引流术+尿激酶溶解术26例(其中单侧引流4例，双侧引流22例)，开颅血肿清除术10例，其中3例同时行脑室外引流术+尿激酶溶解术。
选取眉弓上8~9cm，中线旁开2.5cm为穿刺点，脑室穿刺针对准双外耳道假想连线中点穿刺，进针5cm左右有落空感，并有脑脊液溢出，拔出针芯再进针约1cm，粗测颅内压，连接引流装置。术后根据复查颅脑CT结果及引流情况，决定是否注入尿激酶。若需注入尿激酶，按1ml血肿量注入3万U尿激酶(溶于3ml生理盐水)经引流管注入，夹闭引流管2h后开放引流，以促进血肿溶解、排出。如血肿破入单侧脑室，且量不大时，选取患侧脑室外引流术；若血肿破入双侧脑室并铸型，则行双侧脑室外引流术。
根据血肿位置选择体位、切口，皮肌瓣成形，颅骨钻孔后，动力系统铣除骨瓣，显微镜下仔细清除血肿，并彻底止血。
以日常生活能力量表(ADL)作为患者预后评价标准，分6级。Ⅰ级：日常生活能力良好，可完全自理；Ⅱ级：有轻度功能障碍，日常生活能够基本自理；Ⅲ级：有中度功能障碍，日常生活需要一定帮助；Ⅳ级：有重度功能障碍，日常生活明显依靠他人；Ⅴ级：完全残疾，日常生活完全依靠他人；Ⅵ级：死亡。其中Ⅰ~Ⅲ级为预后良好，Ⅳ~Ⅵ级为预后差。
采用SPSS19.0统计学软件进行统计学处理和分析，计数资料组间比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1入院时血压、GCS评分、血肿量与预后的关系见表1。
表1:血压、GCS评分、血肿量与预后的关系
入院时血压与病人预后及病死率均无统计学差异(χ2=0.04，P>0.05；χ2=0.06，P>0.05)；入院时GCS评分与预后及病死率均有统计学意义(χ2=7.49，P<0.01；χ2=10.95，P<0.01)；血肿量与预后具有统计学差异(χ2=10.39，P<0.01)，而病死率无明显统计学差异(χ2=4.40，P>0.05)。
表2:分型与预后的关系
4种不同分型与患者的预后及病死率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.99，P>0.05；χ2=0.17，P>0.05)
本组破入脑室36例，预后良25例，差11例，其中死亡7例，病死率19.44%；未破入脑室8例，预后良5例，差3例，死亡3例，病死率37.50%.
表3:治疗方案与预后的关系
不同治疗方案对患者预后的差异具有统计学意义(χ2=12.16，P<0.01)，但对患者的病死率无明显统计学差异(χ2=3.42，P>0.05)
sTH入院后收缩压升高明显，易发生再出血，病死率高，血压控制较低则易因脑灌注不足而发生脑梗塞，从而引发相应的神经功能损伤。因此，sTH应积极控制血压，以防再出血以及缺血性神经功能损害的发生。入院GCS评分对于预测患者的预后有重要的临床意义。
依据血肿发生部位及扩展方向，将sTH分为丘脑前极型、丘脑内侧型、丘脑外侧型及丘脑枕极型，其分别主要位于丘脑结节动脉、丘脑旁正中动脉以及下丘脑动脉、丘脑膝状体动脉、脉络丛后动脉的主要供血区域。
有文献报道，由于丘脑膝状体动脉纤细且复杂的吻合支较多，更容易发生高血压性脑小血管病，因此外侧型是丘脑出血最常见的类型。
由于丘脑内侧构成三脑室上壁、上部紧贴侧脑室底部，因此，丘脑出血向上、向内扩展极易破入脑室，引起继发性脑室出血，继而形成梗阻性脑积水，引起相应的临床症状；丘脑出血向外扩展易累及内囊，引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍；丘脑出血可向下扩张压迫脑干及丘脑下部，则出现严重的意识障碍、双眼凝视、中枢性高热及消化道出血等。
sTH并破入脑室引起的继发性脑室出血是影响其预后的重要独立性因素，出血破入脑室后引起脑室铸型，可继发急性梗阻性脑积水以及对脑干的压迫引起的脑干功能损伤，急性梗阻性脑积水又易导致脑疝形成；
脑室铸型对脑干的压迫以及丘脑结构破坏引发的中枢性高热是sTH致死率较高的原因。但由于丘脑附近的解剖结构较深、功能复杂，手术治疗可能引起较多神经功能损害，因此丘脑出血的手术治疗仍存在一定争议。但是只要血肿破入脑室、急性颅内压增高或者急性梗阻性脑积水，均建议急症行脑室外引流术。
双侧脑室外引流术的成功率较单侧脑室外引流术高。考虑主要有以下原因：
(1)血肿量较大时，单侧脑室外引流较易发生血肿堵塞引流管，不能起到有效引流降低颅内压的作用，致使手术失败；
(2)血肿破入脑室后可引发室间孔堵塞，而单侧脑室外引流不能同时引流双侧脑室内血肿，致使手术效果不佳；
(3)双侧脑室外引流术可有效减少拔管时间，从而使感染几率降低。因此，只有在破入脑室内血肿量较少，且梗阻性脑积水症状不严重、对重要的毗邻结构压迫症状不明显时，方选择单侧脑室外引流，否则建议行双侧侧脑室引流术，以提高治疗效果。
参考文献（略）