老年脑静脉窦血栓形成的临床特点研究
脑静脉窦血栓形成(cerebral venoussinus thrombosis，CVST)是一种由多种原因引起、少见的特殊脑血管病，由于其发病形式多样，既可以急性脑卒中发病，亦可隐匿起病，仅表现为头痛；同时其临床表现也各异，包括头痛、癫痫、肢体无力，甚至视力下降、耳鸣等，因此常常不能或不容易及时被临床医生认识，导致漏诊、误诊或诊断延迟，造成症状加重或损伤不可逆[1，2]。CVST的年发病率约为5/1000，000，大约占到所有脑卒中的0.5%-1%[3]。CVST各年龄组均可发病，但其发病高峰年龄多在20~30岁，尤其多见于妊娠和产褥期妇女、口服避孕药女性[4]。我国虽然也有不少病例报道[5，6]，但对老年CVST患者的研究，国内国外均相对少见，相关报道也较少。本研究对本院收治的9例老年脑静脉窦血栓形成患者的临床资料进行分析。
1资料与方法
收集2002年1月~2014年12月在本院住院治疗的351例患者，其临床表现、头颅CT/MRI、MRV和/或DSA均符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断与治疗指南》的诊断条件[7]而诊断为脑静脉窦血栓形成，其中60岁以上患者共9例。同时，收集患者的人口学、病因、起病形式、临床表现、腰穿检查、影像学(CT/MRI/MRV/DSA)、治疗方法等资料。
2结果
9例老年CVST患者占本科收治的CVST患者的比例为2.5%(9/351)。其中，男4例，女5例，年龄60~72岁，平均年龄(63.4±4.6)岁。在9例CVST患者中查到明确病因者3例，即血浆蛋白S、蛋白C降低合并血小板增多症1例、硬脑膜动静脉瘘1例及非特性肥厚性硬脑膜炎1例，余6例均未发现病因。9例患者具有的脑血管危险因素：高血压病史3例，冠心病史2例，糖尿病史1例，高脂血症1例，高同型半胱氨酸血症1例。
在9例CVST患者中急性起病2例(≤48h)，亚急性起病2例(48h~30d)，慢性起病5例(>30d)，病程从33h~5年不等，超过1年的患者共3例，占33.3%(3/9)。在首发症状中头痛5例，视力下降2例，耳鸣、听力下降1例，肢体无力1例。在临床症状中头痛5例；视力下降5例；恶心、呕吐3例；癫痫持续状态3例；耳鸣3例，其中单侧耳鸣1例、双侧耳鸣2例；意识障碍3例；偏侧肢体无力1例，单肢无力1例(表1)。
查体发现视乳头水肿4例(44%，4/9)，其中1例合并眼底出血；脑膜刺激征阳性3例；锥体束征3例。7例进行腰穿检查均提示压力升高，其中5例患者腰穿压力>300mmH2O；血性脑脊液者2例，脑脊液白细胞增高、伴低糖低氯者1例；余脑脊液检查未见异常。血浆D-二聚体升高者3例，余正常。9例抗凝血酶均正常，3例行血浆蛋白S和血浆蛋白C检查，其中1例血浆蛋白S和血浆蛋白C降低，余正常。超声检查示合并下肢深静脉血栓形成1例(表2)。
头颅影像学检查：蛛网膜下腔出血2例；出血性脑梗死2例，其中1例伴有双侧基底节梗死、静脉性梗塞1例。结合CT、MRI、MRV和/或DSA检查，血栓形成部位均累及多个静脉窦。累及2条静脉窦患者5例，累及3条静脉窦患者2例，累及4条静脉窦患者1例，累及5条静脉窦患者1例。根据累及静脉窦部位，侧窦受累(横窦及乙状窦)8例(89%，8/9)，其中右侧受累5例，左侧受累2例，双侧受累1例；上矢状窦3例(33%，3/9)；直窦2例(22%，2/9)；颈内静脉2例(22%，2/9)；大脑大静脉和内静脉1例(11%，1/9)(表2)。
在治疗病因的同时9例均使用低分子肝素或华法林抗凝治疗，治疗后1例症状完全消失，7例症状逐步好转，1例合并蛛网膜下腔出血、双下肢深静脉血栓形成、房颤的患者在抗凝治疗情况下症状仍持续恶化，最后自动出院。
3讨论
CVST本身属于一种少见的脑卒中类型，最初在1825年由Ribes描述[8，9]，主要累及年轻人群，尤其是口服避孕药及孕产期女性[10]。CVST在老年人中的发病率非常低，而国内国外相关报道也很少。本院自2002年1月~2014年12月共诊断CVST患者351例，但老年患者仅9例，占2.5%(9/351)，因此也证实老年性CVST非常少见。本研究将这9例老年CVST患者的临床特点进行分析，希望能为临床医生在老年人群中认识及诊断CVST提供参考。
本组男女比例4∶5，既往报道CVST中女性略多于男性，本组结果与之前报道类似。CVST的常见病因包括遗传性高凝状态如抗凝血酶缺乏、血浆蛋白S、C缺乏等，获得性高凝状态如妊娠、产褥期等，感染如脑膜炎、耳炎、乳突炎等，炎性反应和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、白塞氏病等，肿瘤，血液病，药物如口服避孕药等，物理因素如头外伤、神经外科手术等，其他如脱水、硬脑膜静脉瘘等[7]。本组患者中1例为硬脑膜动静脉瘘，1例血液高凝状态合并血小板增多症，1例为非特异性肥厚性硬脑膜炎，余6例均无明显病因。
CVST多为急性或亚急性起病，而本组慢性起病者占56%(5/9)，病程在1年或1年以上者共3例，可见老年CVST患者往往不表现为典型的急性脑卒中发作，甚至部分患者表现为缓慢进行性加重的过程，因此使该病的早期诊断与鉴别诊断更加困难。本组患者中首发症状包括头痛、视力、听力受损及肢体无力，其中头痛起病者共5例，占56%(5/9)，随后出现的临床症状则表现多样，包括恶心、呕吐、视力下降、耳鸣、听力下降、肢体无力、癫痫发作和意识障碍等。根据影像学检查，本组患者静脉窦血栓均累及2条或以上的静脉窦，其中累及侧窦所占比例最高，尤其是右侧，而之前报道则认为上矢状窦所占比例最高，本组患者与其不同，可能也与样本量较小有关。本组患者中发现耳鸣、听力下降者血栓均累及侧窦；肢体无力和癫痫发作者血栓累及上矢状窦和/或侧窦，并伴静脉性脑实质梗死或硬膜下血肿。本组患者中合并蛛网膜下腔出血者共2例，占33%(3/9)，可见在本组患者中并不少见。值得注意的是，1例合并下肢静脉血栓形成的患者，在长期使用华法林的情况下仍出现颅内静脉窦血栓形成，症状较重，且合并蛛网膜下腔出血，预后差。1例血栓所累及的静脉窦包括上下矢状窦、直窦、右侧横窦、乙状窦，且造成双侧基底节梗死伴额叶出血，后者提示存在CVST的可能。因此，不明原因的蛛网膜下腔出血、脑叶出血性梗死及对称性的双侧深部脑实质梗死，需要进行静脉系统成像检查。
本组患者腰穿检查提示颅内压均明显增高，视乳头水肿4例，因此这些检查对了解颅内压情况具有重要意义，可作为诊断CVST的佐证。抗凝血酶、血浆蛋白S和C对了解是否存在高凝状态有重要意义，同时有助于明确病因。在本组患者中血浆D-二聚体仅有3例增高，作为CVST诊断的辅助检查，D-二聚体升高有一定的提示作用，但结果正常也不能排除CVST[11]。治疗方面，首先针对病因的治疗，而抗凝仍是CVST主要推荐的治疗方法，且大部分患者治疗效果尚可。
综上所述，本组老年CVST患者慢性起病多见，病因多不明确，发病形式多样、临床表现各异，血栓累及侧窦多见，治疗效果相对较好。但由于本研究样本量较小，仍待以后更大样本及更深入全面的研究。
参考文献（略）