杨承岐，第三节 三仁汤与湿热治法

第三节　三仁汤与湿热治法

《温病条辨》是中国医学史上最具影响力的经典之一，是继《伤寒杂病论》之后理法方药俱全的宏伟巨著。三仁汤是《温病条辨》中少有的几张疗效卓著、治疗范围广泛的看家处方之一，是清热利湿的代表方。不仅适用于瘟疫，对因湿热所致的内、外科杂症皆有良效。它选药精炼，配伍严谨，疗效非凡。自问世以来，备受历代医家吹捧，经数百年临床检验而久用不衰。充分体现了它非凡的疗效和旺盛的生命力。

三仁汤是清代名医吴鞠通在《温病条辨》卷一记载的治疗湿温初起、卫气同病、湿重于热和内、外科杂症的良方。由杏仁15克、滑石18克、白通草6克、白蔻仁6克、竹叶6克、厚朴6克、生薏苡仁18克、半夏15克组成，以甘澜水八碗，煮取三碗，服一碗，日三服。用于治疗湿温或暑瘟初起、卫分之证未罢、气分之证又现，湿重于热之证。证见头痛恶寒、身重疼痛、面色淡黄、胸闷不饥、午后身热、苔白不渴、脉弦细而濡等。有宣畅气机、清热利湿之功。今人根据其功效特点，多用于治疗伤寒、副伤寒、重感冒、急慢性胃炎、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、布鲁菌病、急性卡他性中耳炎、妊娠呕吐、百日咳等病。

本方的适应证是湿气留恋三焦，湿重于热者。按照《温病条辨》的记载，该方适用于湿温初起，卫气同病。究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”（《温热经纬》）卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。其证颇多疑似，每易失治误治，故吴鞠通于《温病条辨》中明示此病有“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。应以芳香苦辛，清宣淡渗之法，方可中的。

方中杏仁苦温，宣肺利气，提壶揭盖，通调水道，气化则湿化，宣通上焦；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿，醒脾和胃，振复运化水湿之机，转枢中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热而健脾，配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿，清透湿郁所化之热，疏导下焦。方中诸药合用，既可轻宣上焦肺气，又可畅通中焦气机，还可渗利下焦湿热，升清降浊。治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，因嫌苦辛温燥之剂，每易助热化燥；苦寒清燥之品，常致脾伤湿留，冰伏湿热，惟宜芳香苦辛，淡渗化气利湿并进，能使三焦通畅，湿热分消，湿去而脾不伤，热除正安，诸症自除。本方主治上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。方中三仁合用，三焦分消，共为君药，故名“三仁汤”。

所谓“甘澜水”，就是将普通泉水取出来后放在容器中，用水瓢或木勺舀起来扬高再倒入容器中，这时水中会有许多泡沫产生，然后再将水舀起来倒入容器中。如此反复多次，所取得的泡沫水就是“甘澜水”。其性质轻不助邪，还可健脾开胃。

本方的配伍要点是以辛开苦降、淡渗利湿之品以宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消，调畅三焦气机。辨证要点是湿热内蕴，湿重于热，三焦气机不利：临床应用以头身困重，四肢倦怠，胸闷不饥，呕恶纳呆，大便溏薄，小便黄赤，苔白或黄腻，脉濡、滑或弦细，或者兼有头痛恶寒为主症。

本方证的病机核心为湿热弥漫，闭阻阳气。病变部位贯穿三焦，脏腑涉及五脏六腑。治疗重点在于轻开宣化。其所要驱逐的主要病邪为“湿热”，治疗目的为祛除“湿热”。治疗手段为“气化”。通过“气化”以达“湿化”，“湿化”而“热清”，最后结果是“浊降清升”。

气化，是人体生命活动中的重要过程。人体五脏六腑各有所主，各脏腑互相配合，相互协调，共同完成人体生命活动的过程叫“气化”。如果各脏腑各自为政，不互相配合，则生命活动就会出现异常，病理症状迭出。人体的气化功能在疾病恢复过程中，作用尤其重要，“气化则湿化”，气化则“邪去正安”。

本方应用指征为：（1）肢体倦怠；（2）头身困重；（3）浑身酸懒；（4）呕恶纳呆；（5）小便黄赤；（6）大便溏薄或黏滞不爽；（7）苔白不渴或渴不欲饮或舌苔黄腻；（8）脉滑或弦细或濡，略带数象；（9）午后发热；（10）胸闷不饥；（11）头痛恶寒；（12）身体虚胖。临床只要有以上十二项指标中的三到五项就可放心应用，不必悉俱。若湿温初起，卫分症状较明显者，可加藿香、香薷以解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果以和解化湿；舌苔黄腻者，宜加大薏苡仁用量；舌苔薄白者，不用或少用滑石。湿性类水，故为阴邪。湿邪侵袭人体，滞于经络，阻遏气机，损伤心阳，若见心悸胸闷等，可加三七、丹参、薤白；湿为阴邪，损伤阳气，易伤脾阳。脾阳如伤，可致脾阳不振、水湿停聚，出现腹泻、尿少、水肿等。此时可加肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、茯苓；湿邪致病，可侵犯人体各部，遍及脏腑、经络、肌肉、关节等。如出现周身关节疼痛者，可加独活、羌活、秦艽、五加皮、木瓜；如湿阻中焦，出现脘腹胀满、食欲不振较重者，可加藿香、山楂、麦芽、木香；如湿热下注而引起淋证者，可加扁蓄、瞿麦、车前子、大黄；湿性趋下，易袭阴部，可致湿热带下病。可加茯苓、猪苓、苍术、荆芥穗、黄柏、牛膝。用药注意点是杏仁、半夏用量不宜再大，它们的用量已达到常用量的极限，再过量应用易出现口唇麻木、恶心呕吐、呼吸困难甚至窒息、死亡。

近代药理研究同时证实：三仁汤具有抗菌、抗病毒、防癌、抗癌、解热、镇痛、止咳、止吐、利尿、修复溃疡等作用。

三仁汤配伍严谨，选药精当。区区八味药，统治三焦“湿热”，对全身各个部位与“湿热”有关的疾病都有治疗作用，玄机无限，哲理无穷。兹将其中各个药品拆析如下：

一、薏苡仁

薏苡仁既是常用的中药，又是普遍而常吃的食物，性味甘、淡、微寒，归脾、胃、肺经，有利水消肿、健脾祛湿、舒筋除痹、清热排脓等功效，生薏苡仁性偏寒凉，长于利水渗湿，清热排脓，除痹止痛。炒薏苡仁和麸炒薏苡仁性偏平和，两者功用相似，长于健脾止泻，但炒薏苡仁除湿作用稍强；麸炒薏苡仁健脾作用略胜。薏苡仁主要成分为蛋白质、维生素B1、维生素B2等，有使皮肤光滑、减少皱纹、消除色素斑点的功效，长期饮用，能治疗黄褐斑、雀斑、老年斑、妊娠斑、蝴蝶斑，使斑点消失并滋润肌肤。对粉刺、痤疮、皲裂、皮肤粗糙等都有良好疗效。而且它能促进体内血液和水分的新陈代谢，有利尿、消水肿的作用，也被当做减肥用品。

现代药理研究证实，薏苡仁主要有以下八个方面的功效：①对心血管的影响：抑制呼吸中枢，使末梢血管特别是肺血管扩张；②抗肿瘤：尤以脾虚湿盛的消化道肿瘤及痰热夹湿的肺癌更为适宜；③增强免疫力和抗炎：薏苡仁油对细胞免疫、体液免疫有促进作用；④降血糖降血压：薏苡仁具有扩张血管和降低血糖的作用，尤其是对高血压、高血糖有特殊功效；⑤抑制骨骼肌的收缩：薏苡仁可抑制骨骼肌收缩，能减少肌肉之挛缩，缩短其疲劳曲线，能抑制横纹肌之收缩；⑥镇静、镇痛及解热：对风湿痹痛患者有良效；⑦降血钙、延缓衰老，提高机体的免疫能力；⑧对水肿、脚气、小便淋沥、湿温病、泄泻带下、风湿痹痛、筋脉拘挛、肺痈、肠痈、扁平疣等有治疗作用。

中医认为夏季热而多雨，湿气较重，脾脏能运化水湿，只有脾胃阳气振奋，才能有效抵抗湿邪的侵袭。现代人少动，多食，熬夜，压力大，饮酒多，吹空调，又恣食冷饮、甜食、油腻食物，这些不良的生活方式，易致脾虚湿重，证见头昏头重、四肢酸懒、没有食欲等。薏苡仁是药食两用的祛湿、健脾佳品，已成为现代家庭中不可缺少的谷类食品。

二、杏仁

杏仁苦、温、微毒，归肺、脾、大肠经。杏仁分为甜杏仁及苦杏仁两种。中国南方产的杏仁属于甜杏仁（又名南杏仁），味道微甜、细腻，多用于食用，还可作为原料加入蛋糕、曲奇和菜肴中，具有润肺、止咳、润肠等功效，对干咳无痰、肺虚久咳等具有一定的缓解作用；北方产的杏仁则属于苦杏仁（又名北杏仁），带苦味，多作药用，具有润肺、平喘的功效，对于因伤风感冒引起的多痰、咳嗽、气喘等症状疗效显著。中药典籍《本草纲目》中列举杏仁的三大功效：润肺，清积食，散滞。清积食是说杏仁可以帮助消化、缓解便秘症状。《现代实用中药》记载：“杏仁内服具有轻泻作用，并有滋补之效。”对于年老体弱的习惯性便秘者来说，服用杏仁效果更佳。经现代药理研究，杏仁具有五大功效：①苦杏仁能止咳平喘，润肠通便，可治疗肺病、咳嗽等疾病；②甜杏仁和日常吃的干果大杏仁偏于滋润，有一定的补肺作用；③杏仁还含有丰富的黄酮类和多酚类成分，这种成分不但能够降低人体内胆固醇、甘油三酯的含量，还能显著降低心脏病和很多慢性病的发病危险；④杏仁还有美容功效，能促进皮肤微循环，使皮肤红润光泽；⑤杏仁还有抗肿瘤作用，杏仁抗肿瘤作用主要是由于苦杏仁中含有一种生物活性物质——苦杏仁苷，可以进入血液，专杀癌细胞，而对健康细胞没有伤害，因此可以改善晚期癌症病人的症状，延长病人生存期。另外，杏仁中含有丰富的胡萝卜素，可以抗氧化，防止自由基侵袭细胞，具有预防肿瘤的作用。

此外，杏仁富含蛋白质、脂肪、糖类、胡萝卜素、维生素B、维生素C、维生素D以及钙、磷、铁等营养成分。因此，甜杏仁是一种健康食品，适量食用不仅可以有效控制人体内胆固醇的含量，还能显著降低心脏病和多种慢性病的发病危险。

三、半夏

半夏辛、温、有毒。归脾、胃、肺经。功能是燥湿化痰，和胃止呕，主治痰湿水饮、呕吐、咳喘等症。现代药理研究证实它有三大药理作用：①镇咳作用：生半夏、姜半夏、姜浸半夏和明矾半夏的煎剂，对猫碘液注入胸腔或电刺激喉上神经所致的咳嗽有明显的镇咳作用，且可维持5小时以上。接近于可待因的作用；②抑制腺体分泌的作用：半夏制剂对毛果芸香碱引起的唾液分泌有显著的抑制作用；③镇吐作用：半夏加热炮制或加明矾、姜汁炮制的各种制剂，对阿扑吗啡、洋地黄、硫酸铜引起的呕吐，都有一定的镇吐作用。上述三种催吐剂的作用机制不同，而半夏都可显示镇吐作用，推测其镇吐作用机制是对呕吐中枢的抑制。

四、厚朴

厚朴苦、辛、性温。归脾、胃、大肠经。有行气消积、燥湿除满、降逆平喘之功。主治：食积气滞；腹胀便秘；湿阻中焦，脘痞吐泻；痰壅气逆；胸满喘咳。现代药理研究证实有如下作用：①抗菌作用；②促进胃肠蠕动和抗胃黏膜溃疡作用；③对血小板聚集的抑制作用；④对横纹肌有松弛作用。⑤降血压作用；⑥抗变态反应作用；⑦抑制皮肤肿瘤作用。

五、滑石

滑石甘、淡，寒，归膀胱、肺、胃经。有利尿通淋、清热解暑、祛湿敛疮的功效。用于热淋，石淋，尿热涩痛，暑湿烦渴，湿热水泻；外治湿疹，湿疮，痱子。用于小便不利、淋沥涩痛等症。

《医学衷中参西录》曰：因热小便不利者，滑石最为要药。若寒温外感诸证，上焦燥热，下焦滑泻无度，最为危险之候，可用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。

六、竹叶

竹叶味甘淡，气平微凉。归入心、肺、胆、胃经。功专清热除烦，生津利尿。治热病烦渴，小儿惊痫，咳逆吐衄，面赤，小便短亦，口糜舌疮。研究表明，竹叶提取物有效成分包括黄酮、酚酮、蒽醌、内酯、多糖、氨基酸、微量元素等，其具有优良的抗自由基、抗氧化、抗衰老、抗疲劳、降血脂、预防心脑血管疾病、保护肝脏、扩张毛细血管、疏通微循环、活化大脑、促进记忆、改善睡眠、抗癌、美白肌肤等功效。

七、白蔻仁

白蔻仁辛温。入肺、脾、胃三经。具有理气宽中、燥寒湿、解酒毒等功效。主治胃痛腹胀、噫气反胃等症。

八、白通草

白通草甘淡，寒，无毒。入肺、胃经。能清热利水，通乳。用于淋证涩痛、小便不利、水肿、黄疸、湿温病、小便短赤、产后乳少、经闭、带下。

从以上分析得知，三仁汤的各项成分都是临床常用药，都有广泛的治疗范围，有着非凡的疗效。再加上它严谨的配伍法度和科学配比（用量），其适应证又符合当今社会人们的生活饮食习惯和疾病谱，这就决定了它广泛的临床用途和卓尔不凡的临床效果。