中医药治疗失眠症的方法与思路研究述评
南京中医药大学附属医院（210029） 韩 旭 艾炳蔚 藏杰东
失眠是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证，属中医学“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等范畴；随着生活节奏加快、生活压力加大，失眠已成为影响现代人生活和身体健康的一大疾患。中医治疗失眠症有悠久的历史，积累了丰富的临床经验，且近年来广大医务工作者从理论和临床的角度对失眠进行了相关研究，现将近年来中医药治疗失眠症的方法与思路研究作一概述。江苏省中医院老年科韩旭
1、病因病机研究的方法与思路
近年来对病因病机的研究主要是从《黄帝内经》和《伤寒杂病论》出发，结合医家各自的临证经验提出了一些新的思路，主要包括了以下三个方面的内容：
1.1总结《黄帝内经》中失眠的病因病机
董氏[1]从《内经》“胃不和则卧不安”的角度，分虚实辨证治疗失眠。韩氏[2]对《内经》关于失眠的内容加以分析，从以下几个方面总结了失眠机理:阳盛阴虚、营气衰少、阳明气逆、肝郁气逆、五脏伤精。王氏[3]对《内经》的失眠理论进行了探讨，认为失眠的发生机理如下：卫气夜不入阴，阳蹻脉盛；营气衰少，卫气内扰；胃不和则卧不安；肝热气滞等引起失眠，是对《内经》失眠理论的总结。滕氏[4]总结了《内经》的失眠理论并认为：营卫循行失常，包括卫气偏盛，不入营阴以及营气偏少，卫气内伐；以及脏腑损伤等都可以导致失眠，并倡导运用《内经》的阴阳理论以及调摄精神的方法辅助治疗失眠。古氏[5]等探讨了《内经》营卫失常与睡眠障碍之间的关系并认为：营卫之产生皆与脾胃有关，凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，均可导致脾胃功能障碍，营卫运行失常，导致昼不精夜不瞑；另一方面也认识到营卫虚衰、营卫之气衰少，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁也是发生不寐的基本病机，其治疗当遵守《灵枢·邪客》所谓“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪’，和“决渎壅塞，经络大通，阴阳和得”，并说明情志失常也可以导致失眠。王氏[6]认为卫气的运行与睡眠有密切的关系，当卫气运行失常时就会出现失眠现象，久留于阳则失眠，久留于阴则多眠。因此，在治疗上以调理阴阳为其治疗之大法，注重蹻脉与睡眠的关系。
1.2分析《伤寒杂病论》中失眠的病因病机
汉代张仲景的《伤寒杂病论》丰富和发展了《内经》治疗失眠的理论和方法，其确立的辨证治疗的思想，为后世医家治疗失眠开拓了思路。武氏[7]等将仲景治疗失眠的辨治规律总结为七法:①清宣郁热，除烦安神，栀子豉汤主之。②交通心肾，降火安神，黄连阿胶汤主之。③养阴清热，利水安神，猪苓汤主之。④滋阴清热，润燥安神，用百合知母汤、百合地黄汤、百合鸡子汤主之。⑤养血调肝，宁心安神，酸枣仁汤主之。⑥益心潜阳，涤痰安神，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。⑦和解枢机，重镇安神，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。黄氏[8]等分析了《伤寒论》的失眠病机，认为主要涉及热扰胸膈、内热炽盛、阴虚火旺、胃津亏损、阴血亏虚、阳虚阴盛以及阴盛阳脱，并指出了相应的方药进行治疗。姜氏[9]等对《伤寒杂病论》失眠的有关条文进行了归类分析，指出《伤寒杂病论》中失眠的病因病机主要是：热邪致失眠、阴虚致失眠、阳虚致失眠、血虚致失眠、腑实致失眠以及阴阳离决烦躁不得卧，并指出失眠的病位有高低之分，病情有虚实之别，治法则因证而异，或清或下，或滋或温，为后世辨证治疗失眠奠定了坚实的理论基础。
1.3根据临证经验发展的失眠病因病机
现代医家基于《黄帝内经》和《伤寒杂病论》对失眠相关内容的论述，根据各自的临床经验，亦提出了一些关于失眠的新病机。王氏[10]等认为目前中医辨治失眠的常规思路是从“热”着眼，其实阳虚内寒也是导致失眠的常见原因，辨识和治疗虚寒型失眠是提高疗效、缩短病程的有效途径，认为虚寒型失眠的病机是阳气虚微，阴寒内盛，逼阳外越，阳不得入于阴。张氏[11]等 根据临证经验，认为痰、热、瘀导致失眠，临床辨证治疗取得了较好疗效。徐氏[12]等强调阴阳在睡眠中的主导作用，认为人体阴阳失于调和，则卧不安宁。治疗失眠，注重心肝肾和脾胃胆诸脏腑，本《内经》其“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪则愈”。在心则滋养心阴心血，清心镇心；在肝则养肝血，滋肝阴，平肝镇肝；在肾则滋阴潜阳，交通心肾；在脾则健脾益气，养血安神；在胃则温胆和胃，化痰安神为主。陈氏[13]提出失眠症的治疗“从肝论治，五脏皆有不寐”，强调了在现代社会中情志失调易导致失眠，并进行了证型分类，用于指导临床，有很深的含义在其中。陆氏[14]从五脏的生理病理阐述五脏与失眠的关系，并从五脏的虚实辨证失眠症，全面细致地考虑引起失眠的病机，五脏中尤以肝和心与睡眠的关系最密切，其他三脏均是影响肝和心引起失眠的。刘氏[15]依据《内经》“胃不和则卧不安”的论述，结合临证经验，列举了食滞胃腑、痰热中阻、中焦痞结、中焦虚寒、胃阴亏虚等五种“胃不和”所导致的失眠证型，注重调理脾胃并提出临证当辨证求因，审因论治，合理遣方，可获良效。李氏[16]认为脾胃与心经络相通，脾升胃降失常是失眠的重要机理。滕氏[17]等认为失眠的发病机制，情志内伤是其病因，心神不安是其病机，肝为起病之源，心为传变之所，因而治疗失眠当从心肝两脏入手，共同调治。临床可分为心肝气滞证、心肝血瘀证、肝火扰心证、心肝血虚证、阴虚火旺证治疗。杨氏[18]等认为顽固性失眠的治疗应从“久病入络”的角度出发，认识到久病可致痰浊瘀血在体内产生，临床治疗顽固性失眠时，可以从痰瘀互结来认识、分析和研究其病理特点，并运用活血化瘀、通络祛痰之法治疗顽固性失眠，为顽固性失眠的治疗开辟了一条新思路。姜氏[19]引《血证论》:“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”的观点，认为肝对人的睡眠起着主要的调控作用。“肝藏魂”功能的正常与否，直接表现为睡眠质量的好坏。睡眠与人的精神情志、思维活动密切相关，精神情志的好坏直接影响睡眠活动。由此可以看出，肝对睡眠的影响主要是通过肝气的疏泄条达、肝血的濡养、肝阴的制约，神魂安宁则安然入睡，如肝的生理功能失调，则容易导致失眠。
2、辨证论治研究的方法与思路
中医治疗不寐，多从肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心肾不交、心脾两虚、阳虚以及痰、瘀等辨证施治，近年来不少医者从临床实际出发，探求不寐发生的机理，提出了一些新的治疗方法与思路。分述如下：
2.1从心论治
崔氏[20]认为，失眠病在心神不宁，其发生不外心神失养及心神受扰两大类。治疗方面除心神失养属虚当从补虚着手外，因心神受扰所致不寐的病机与阴阳失交，阳不入阴，阳盛或阳盛阴衰有关，其病性多属火，临床治疗失眠多用清心降火之法治疗失眠，疗效颇佳。徐氏[21]运用天王补心丹加味治疗失眠156例，总有效率为96.15％。于氏[22]运用百合清心调志汤治疗妇女更年期虚烦失眠证32例，取得较好疗效，总有效率93.8%。
2.2从肝论治
一些医家观察到不寐患者多以情绪变化、精神刺激为主因，而肝主疏泄，调畅情志，认为失眠主要应从肝论治；如刘氏[23]等认为失眠的病变机理更应较多的考虑肝失调达所导致的心神不宁，以失眠为主症的患者，多表现有情绪变化和精神刺激，而此类表现多与肝的功能关系密切，临床运用柴胡疏肝散为基本方进行加减治疗117例失眠病人，总有效率为92.31%。叶氏[24]等认为不寐与精神情志有密切关系，治疗从调肝入手运用自拟的疏肝安神汤治疗失眠50例，总有效率达91.33%。蒋氏[25]运用镇肝熄风汤治疗顽固性失眠37例，治愈21例，好转9例，未愈7例。余氏[26]等运用龙胆泻肝汤加味治疗肝郁化火型失眠46例，总有效率达91.3%。
2.3从脾论治
一些医家提出不寐是由于“气血衰、营气衰少而卫气内伐、神不守宅”引起的，而脾是气血生化之源，治疗失眠当从脾着手，实者泄之，虚者补之。李氏[27]认为思虑劳倦太过，会伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安，均会导致失眠，运用归脾汤治疗30例病人，有效率为90%。赵氏[28]等运用归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠56例，总有效率达87.5%。
2.4从胃论治
从胃治疗失眠的报道，多运用了《内经》“胃不和则卧不安”的理论。沈氏[29]等认为生活节奏加快及生活压力增大，易致肝胆不利而情志不舒，脾胃之土易因木郁而不达，加之现代人多喜肥甘厚味，也易伤及脾胃，治疗上本着“邪去则正安”之理，从痰热、胃不和处着手，治疗运用和胃、燥湿化痰、清热除烦，选方用温胆汤加味治疗顽固性失眠90例，总有效率为86.7%。王氏[30]等运用温胆汤加味治疗失眠75例，总有效率90.7%。从胃治疗失眠的报道还有许多，体现了胃作为中焦枢纽在治疗失眠中的地位。
2.5从肾论治
近年报道从肾治疗失眠的文献相对其他脏腑来说偏少，主要注重调理肾阴肾阳，报道的病例多与老年人失眠相关。周氏[31]认为老年人肾气渐衰，肾精不足，真阳不升，心火旺盛，真阳不降，水火不济，心阳独亢至神不守舍，造成失眠之症，故以补肾宁心法治之，运用六味地黄丸合朱砂安神丸治疗65例老年型失眠，总有效率为96.9%。张氏[32]运用引火归原的治疗方法，以金匮肾气丸加减治疗失眠一例，临床疗效佳。
2.6从瘀论治
王清任在《医林改错》中论述血府逐瘀汤时指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”不少医家在临床中运用活血化瘀法治疗长期失眠患者，效果较为满意。王氏[33]遵从王清任《医林改错》“不寐一证乃气血凝滞”之说，用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠38例，总有效率为92.11%。孔氏[34]认为失眠应从络瘀进行治疗，以瘀血为辨治核心，以此为指导治疗69例长期失眠患者，结果总有效率为95.65%。体会到久病瘀血阻滞经脉，使阳不入阴，心肾不交而致的失眠患者在临床中并不少见。这类患者失眠时间长，运用诸方效不显，两眼眶区晦暗或青紫，面不华，舌质淡清或有瘀点，脉细涩等，皆为瘀滞脉络之症，初病在经，久病必入络，经主气为阳，络主血为阴，当络脉瘀阻，经脉之阳被隔阻不能入阴时可以致失眠。
2.7从痰论治
痰作为一个专用医学术语，最早见于《金匮要略》，该书为化痰法的应用奠定了理论基础，化痰法在顽固性失眠中的应用至清代逐渐成熟。乐氏[35]运用涤痰汤治疗痰热型失眠52例，总有效率达96%，为化痰法治疗顽固性失眠提供了很好的例证。马氏[36]等根据“百病多由痰作祟”的理论运用礞石滚痰丸治愈顽固性失眠一例。
2.8从阳虚论治
包氏等[37]认为顽固性失眠在老年人中颇为常见，其在临床中体会到，很多老年神经衰弱、老年性抑郁症等所致的顽固性失眠，属于阳气偏衰、失于燮理，以益气温阳法来治疗，效果显著。谈氏[38]等运用温阳安神法治疗阳虚失眠38例，总有效率达97.36%。
3、中成药治疗研究的方法与思路
近年来由于中药制剂技术的发展，临床中运用中成药来治疗失眠的报道亦不少见。赵氏 [39]等应用刺五加注射液静脉治疗神经衰弱128例，其中失眠多梦、心悸怔忡、倦怠乏力等症状均显著改善，而无不良反应，失眠治愈总有效率为95.41%。钱氏[40]等以酸枣仁和金不换的提取物罗通宝为主要成分，精制成复方枣仁胶囊，以其治疗失眠100例，治疗14天，总有效率为85%，且无药物依赖性，无毒副作用。
4、单味药治疗研究的方法与思路
王氏[41]等发现花生叶有“昼开夜合”的现象与自然界阴阳消长规律、人体睡眠及醒寤有同步一致的现象，通过研究和观察，落花生叶治疗失眠症疗效较好。王氏等[42]采用落花生枝叶制剂治疗失眠患者72例，总有效率73.6%，优于对照组。李氏等[43]对生、炒酸枣仁催眠作用的实验研究表明，生、炒酸枣仁水煎剂均有催眠作用，生枣仁催眠作用比炒枣仁起效快。王氏[44]独用蝉蜕3克，加水250克，武火煮沸后再文火缓煎15分钟，取汁饮用，屡试屡效，认为蝉蜕治疗失眠有奇效。王氏[45]等用灵芝菌液治疗失眠症60例，总有效率为86.67%。许氏[46]在临床中对于长期体弱畏寒不寐者，采用每日煎服一杯淫羊藿代茶，用量从10克开始，如无不适，1周后增至15克，2周后增至20克；付氏[47]等自拟失眠单方：(1)五味子：30-60克捣烂，水煎，每晨空腹顿服；(2)炒酸枣仁：30-90克，水煎，每晚睡前顿服，临床可以很好缓解患者的失眠症状。
综上所述，从近年中医药治疗失眠的现代相关文献报道及临床治验的总结来看，此病的发生具有广泛性，但理论研究的报道较临床偏少，理论多是对《内经》《伤寒杂病论》等相关失眠条文的分析总结，对失眠的中医发生机理进行完整的理论研究资料缺如。个别医家虽然根据临床经验也提出了阳虚失眠、失眠从肝论之、五脏皆可导致失眠等理论，拓展了临床研究思路，但辨证论治规律探讨尚嫌不足，缺乏统一的分型，临床研究仍处于初级阶段，还缺乏多层面、多角度的研究，如能跟上现代医学对失眠症的认识，结合先进的、科学的检测手段，在分子生物学水平上探讨中医治疗失眠症的作用机理，对失眠症的机理及涉及相关的脏腑系统进行系统总结和分析，从而为中医药辨证治疗失眠研究提供更好的方法与思路。
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