治“噫醋及醋心”的吴茱萸汤

治“噫醋及醋心”的吴茱萸汤

作者:刘登勇

《肘后备急方》是东晋葛洪编撰,成书时间在《伤寒论》大约一百多年后。该书对后世的影响较大,北宋校正医书局的林亿等人在整理《金匮要略》时就曾收录过里面的方剂。《肘后备急方》里对吴茱萸汤有两条十分形象的记载:“治人食毕噫醋及醋心方:人参一两,茱萸半斤,生姜六两,大枣十二枚,水六升煮取二升,分为再服也”;“兵部手集治醋心每醋气上攻如酽醋:吴茱萸一合,水三盏,煎七分,顿服,纵浓,亦须强服”。这里的“噫醋”就是返酸,“醋心”就是烧心,治噫醋及醋心方与《伤寒论》中的吴茱萸汤(吴茱萸一升,人参三两,生姜六两,大枣十二枚)药味完全相同,只是人参少了二两,吴茱萸用的计量单位不同,《伤寒论》中用半斤,该书用了一升。

我们看看吴茱萸汤在《伤寒论》中的论述:第243条,食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也;第309条,少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。第378条,干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。在《金匮要略》呕吐哕下利篇有两条论述:呕而胸满者,吴茱萸汤主之;干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之(此条与伤寒论第378条重复)。上述条文涉及的症状主要有:呕吐、下利、手足厥冷、烦躁、吐涎沫、头痛、胸满。

前人使用吴茱萸汤多是依据条文里的述症。如在《伤寒论方证证治准绳》里统计到使用吴茱萸汤的医案共246例,统计到的症状共84种,出现率最高的前4位症状分别是:呕吐180例,头痛129例,四肢不温51例,面色不华46例。246例医案中有中医诊断者192例,占总数的78%,其中出现率较高的几类症状是:头痛65例,呕吐41例,眩晕14例。从这些统计资料来看,吴茱萸汤的诊治范围基本还局限在《伤寒论》和《金匮要略》的条文方证里,在其他方证中使用的机会不是很多。

《伤寒论》和《金匮要略》中都没有吴茱萸汤治烧心、反酸的记录,那么吴茱萸汤究竟能不能治“噫醋及醋心”呢?山东民间经方大家李冠杰老师对于吴茱萸汤的分析精准详尽,他认为在实际临床中,出现像伤寒论条文中的急性吐利、头痛欲裂这类的吴茱萸汤证,治疗完全没有问题。但现在这类急症中医遇到的机会很少,一般患者都去找西医了。吴茱萸汤还有一个很常见的证就是烧心、反酸。因为烧心反酸也不仅仅是吴茱萸汤能治,怎么判断是吴茱萸汤证呢?关键就是它要具备里虚寒的病理特征。怎么判断患者有里虚寒证呢?比如患者不能吃凉东西,腹诊时胃部皮肤比周围皮肤温度明显低,再结合脉诊等多个症状相互印证,就可以判断是否具有里虚寒证。有些人主观上喜欢吃凉东西,但吃了以后感觉不舒服,也是里虚寒证,我们在临床中遇到此类情况要仔细辨析。吴茱萸汤证烧心、反酸这一显著的特点,是因为患者胃酸分泌过多,很容易有反酸,而且胃里常有灼热感,造成烧心的感觉。我们为什么要把吴茱萸汤证辨得这么细?一是因为临床当中确实很多人有吴茱萸汤证,但是表现出来的却不是伤寒论原文里论述的那么明显、剧烈的反应,有的就是不能吃凉东西,偶尔烧心反酸,有点偏头痛,食欲比较好等;二是吴茱萸汤证的病理要素是里虚寒兼水实证,在经方医学的治疗原则中,除了阴性证之外,里虚寒证在治疗中是最重的,次序是最靠前的,如果解决不了里虚寒的问题,其他的证那是不好治的。

李冠杰老师在临床中广泛使用吴茱萸汤,我统计过他在某医院一天诊治的22个医案,其中吴茱萸汤使用了14次,使用频率之高、范围之广,取得显著的疗效都让人惊叹而折服。我根据李老师的经验,依据吴茱萸汤证属里虚寒的病理因素,紧扣“噫醋及醋心”这一明显症状,临床中也取效甚多。

现举一例:2020年2月27日,孔某,男,40岁,主诉烧心,反酸,食道酌热。刻诊:时有口苦,心烦喜呕,胸胁苦满,不能食冷,感冒时从不发烧,舌苔白厚腻,稍有齿痕,脚踝轻度浮肿,脉弦濡。

处方:小柴胡汤合四逆散合栀子干姜汤合吴茱萸汤合五苓散。上方打粉,让患者每天开水冲服两次,每次冲服三克。服药五天后患者烧心反酸、食道酌热去大半,又服两周诸症消失。

临床中使用吴茱萸汤还有特别注意的一个问题。因为吴茱萸汤是用来治疗里虚寒而现本方证的,方中吴茱萸是一味大热的药,所以此方在治疗里虚寒的过程中,连服多日往往会引发半表半里的热证,如口唇起疱、牙龈肿痛、牙龈出血、牙痛等。有的患者则是原本在有里虚寒的同时又有上述热证。此时就要用相应的方剂来“制衡”,常用方剂有黄连解毒汤、葛根芩连汤、泻心汤、栀子类方等,视患者的具体症状反应而对证选方即可。通常需根据患者半表半里热证的程度而酌加相应比例的去热方剂,以免顾此失彼。

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