船长、大副、水手长分别扣20%、50%、40%奖金，老轨协助调查，一个水手害人

事故经过：

20XX年8月5日傍晚在XX电厂完成减载后，计划移出到外海避强热带风暴。约5/1850船长命令关舱等作开航准备，水手长准备下舵机房开泵时遇到时正值班水手冯XX，冯说两台泵已开妥，这样水手长就直接安排人员进行关舱作业。关#1舱时发现链条没力，水手长就安排水手蓝XX到左锚机空转一下，突然操纵阀底部爆裂射油，将其全身喷湿，另外#7舱附近低压回油管阀处也漏油。水手长见状急忙到舵机房停泵，正好看到木匠也到舵机房（在查看加淡水情况），连忙叫其关回流阀。木匠准备操作时看到回油阀本来就是关闭的。水手长也证实了看到的情况：阀是关闭的。由于左锚机操作阀爆裂损坏，不能收锚，被迫采用割断锚链弃锚。YD4轮到锚地抗台结束后才回来回收左锚。

事故调查

“YD4”8月25日靠XX电厂码头，公司事故调查小组调查了船长、大副、值班二副、水手长、木匠等人，并向协助调查的轮机长咨询专业细节。也在二副的陪同下察看了现场，发现开关阀旁正规张贴了操作规程，并且挂着红色的醒目牌子“开泵前先开回流阀”；回流阀旁也挂有标示牌。收集了船长在事故后要求值班二副、水手长、木匠、值班水手等书面叙述人各自在事情中经过的材料。

从木匠的书面材料证实：回流阀未开。但是值班水手冯XX的书面表述却是：开启了回流阀。

事故分析

技术部人员和协助调查的“YD4”轮轮机长共同确认如下技术事实：

1.设备状况良好：锚机操纵杆阀座拆下来发现整个金属壳体的厚度及油漆保养良好，没有锈薄迹象，左锚机操纵杆阀爆裂的部位是低压系统承受不了高压而爆裂的新口，甲板及机舱液压管爆漏处均是法兰接口垫片。

2.回流阀的用途：由于储油柜位于舵机房里，低于甲板上液压系统管好几米，停泵后关回流阀的目的是为了防止液压管里的液压油回流到储油柜，一方面是使液压管路充满油，防止下次开泵系统有空气出问题，另一方面也防止油的回流到储油柜里造成储油柜透气管溢油。

3.不开回流阀的后果：按照“YD4”轮的设计特点，如果启动油泵而没有开启回流阀，则会在操作锚机空转时，高压油进入低压系统并且保持高油压，造成低压系统的爆裂。

4.此次事故前和事故后多次操作该系统，但都是开启了回油阀，情况都正常，没有发生低压系统的损坏。可以断定这次低压系统的损坏就是没有开启回油阀引起的。

结论：爆管事故的直接原因是没开回流阀操作液压系统造成的。

澄清事实一：值班水手冯在5/1800左右开启泵进行绞缆作业，事后在他书面报告说开启了回流阀，并在大副的指挥下分别绞了两条头缆和两条首倒缆，一切正常。但大副否认他的说法，并且在调查过程中，无人证明其进行正常地绞了缆。他本人的说法自相矛盾，卸货头缆很紧，为何还要绞头缆，“正常地绞了缆绳”的说法不可信。

澄清事实二：关货仓盖为何要启动操作空转锚机？油管里有空气进入，空转锚机使液压油循环后，系统自动排除空气，从而使系统正常工作。

直接原因：未开启回流阀，空转锚机引起相关低压系统的爆裂。“YD4”大部分船员包括水手冯XX在内是去年12月接船，已经有7-8个月的时间，该事故前一直对本系统使用没有什么问题，甲板部船员对操作规程和要开关此回流阀都清楚，并且注意标牌很明显就在电源箱和阀体的边上，没开回流阀只能说明值班水手当时疏忽漏操作。

经验教训和应采取的措施：

1.加强船上培训。对船上的操作规程的培训不能在上船培训一次就行，而应该结合每周的安全应急训练循环训练，严格执行相关规定。干活固然重要，但培训也不能少，培训是安全和效益的保证。

2.加强船舶内部管理。船舶管理层对自己手下的船员工作能力、责任心、精神状况等要心中有数，对那些确实没有责任心、不能胜任的船员要及时调离船。对精神状况不佳、心不在焉的人员不能安排当值班、更不能安排涉及安全和防污染等重要作业，否则将是事故隐患所在。

3．加强体系文件的学习及提高公司SMS的执行力。按章操作、确保安全。

4．将此事故通报公司各轮和岸基管理部门并纳入岗前培训的事故案例中，强调按章操作的重要性，杜绝此类事故再次发生。

事故当事人处理决定：

值班水手冯XX，扣当航次80％奖金，观察后期工作表现决定是否再录用。水手长对重要操作没有亲身核实，及时消除误操作的隐患，扣发当航次40％奖金。大副没有按公司要求组织部门相关岗位操作培训，负有部门领导责任，扣发当航次50％奖金。船长对本次事故负有船舶领导责任，扣发当航次20％奖金。