脏腑辨证及八纲辨证是中医诊治基础与核心

(一)

阴阳五行理论基,藏象气血三宝奇。

病因证候经络神,一纲四说精奥医。

(二)

一分恶寒一分表,恶寒发热表里找。

明代医家薛立斋(薛己),恶寒发热全局讨。

一、藏象、气血、经络、病因辨证

中医用“阴阳五行学说”为纲,“纲”举“目”张。讲了阴阳五行,再讲脏象、气血三宝、经络、病因证候的理论体系。

1.藏象辨证　人体的脏腑分为五脏、六腑和奇恒之腑三类。五脏是指心(包括心包络)、肺、肝、脾、肾;六腑是指胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦;奇恒之腑是指脑、髓、骨、脉、女子胞(子宫)等。非脏非腑故称奇恒。

五脏的生理功能是藏精、气、神、血、津液,而不泻。

六腑的生理功能“传化物而不藏”,即是食物的消化、吸收、传化、排泄。

奇恒之腑在形态上类似腑,在功能上类似脏。

中医把人体脏腑生理功能的病理辨证、变化及相互关系的学说称之为藏象。

(1)五脏:中医的五脏有心、肺、脾、肝、肾,它们不完全是解剖学上的五脏。中医学认为,天人合一,人体是一个小天地,小社会。

心——《内经》云:“心者,君王之官,神明出焉。”即是心主神明,主血脉,在志为喜,在液为汗,在体合脉,其华在表,在窍为舌。

肺——《内经》云:“肺者,相傅之官,活节出焉。”即肺主气,司呼吸,主宣发和肃降,通调水道,朝百脉,主治节,在志为忧,在液为涕,在体合皮,其华在毛,在窍为鼻。

脾——《内经》云:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”即脾主运化,主升清,主统血,在志为思,在液为涎,在体合肌肉,主四肢,在窍为口,其华为唇。

肝——《内经》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”即肝主疏泄,主藏血,主藏魂,在志为怒,在液为泪,在体合筋,其华在爪,其窍为目。

肾——《内经》云:“肾者,作强之官。”即肾藏精,主生长发育,主水,主纳气,在志为恐,在液为唾,在体合骨,主骨生髓,其华为发,在窍为耳、为二阴。

(2)六腑:六腑以降为顺,以通为用,包括胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦(三焦是胸、上腹、下腹三个躯干阶段划分,而非其实在的构造)。

胃——胃为“仓廪之官”“水谷之海”“后天之本”,主受纳腐熟水谷,这种收纳腐熟运化的功能称为胃气。“人以胃气为本”“有胃气则生”“无胃气则死”。胃主通降,“以降为和”“以降为顺”,否则,就出现不欲饮食、胃脘胀痛、胃气上逆则恶心、呕吐、嗳气、呃逆等症。

小肠——《素问·灵兰秘典论》云:“小肠者,受盛之官,化物出焉。”即小肠承受初步消化的食物,吸收营养,它上接幽门,下接阑门,其生理功能受盛和化物,泌别清浊,以利营养全身,进入大肠,泌渗膀胱。若小肠有病,就出现消化失常、腹胀痛、小便短少、大便稀溏等症。

大肠——《内经》云:“大肠者,传到之官,变化出焉。”即大肠接受小肠传下来的食物残渣,进一步吸收成粪便,经肛门排出体外,与胃气、肺气、肾气结合以达糟粕的传导,大肠有病还会影响肺肾的病变。

膀胱——《内经》云:“膀胱者,州郡之官,津液藏焉,气化则能出焉。”即膀胱是贮存、排泄尿液生理功能,人体饮入的水液经过肺肾脾等脏腑综合作用下,化为津液,营养全身,其余代谢物经三焦下达肾与膀胱,又在肾气的作用下膀胱主动开启,及时排出体外。若肾气固摄和气化失常则膀胱失司,开合失权,就出现尿频、尿急、尿痛、遗尿、小便不利、有余沥、尿闭、尿失禁等临床症状。

三焦——《内经》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”即三焦好像河道疏通,使全身水液能正常的疏布、排泄。三焦是一个大腑,故有“孤腑”之称。《灵枢·营卫生会》记载:“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”,全面概括了三焦不同生理特征,其生理作用分别是渲发卫气,敷布精微至全身腐熟运化水谷,化生气血,分清泌浊,排泄糟粕。

胆——《内经》云:“胆者,中正之官,决断出焉。”胆的主要功能贮藏和排泄胆汁,但胆不直接纳受水谷糟粕,与其他腑有异,故胆又称为奇恒之腑。

(3)奇恒之腑:奇恒之腑包括脑、髓、骨、脉、胆、胞宫,它们均异于以上的腑,其形态多属中空的管腔,与上腑相似,其生理功能是贮藏精气,但无表里配合关系,下面主要介绍脑与女子胞。

脑——颅腔髓汇,主宰生命活动与精神意识,保持精神饱满,意识清楚,思维敏捷,记忆力强,语言清晰,情志正常。脑主感觉运动,眼、耳、口、鼻、舌均位于头面,与脑相通,人的视、听、言、动皆与脑有密切的关系。脑髓充盈,人便轻劲有力,否则,听觉失聪,视物不清,嗅觉不灵,感觉异常,运动失常。

胞宫即女子胞或子宫,它通行月经,孕育胎儿,男女阴阳交媾,生殖之精在胞宫中结合、发育形成胚胎,胎儿在子宫中生长发育。

(4)脏腑之间的关系:五脏为阴,六腑为阳,脏腑间超不出五行相生、相克、相乘、相侮的关系,脏腑间有心与小肠相表里,肺与大肠相表里,脾与胃相表里,肝与胆相表里,肾与膀胱相表里。但是,由于某些原因可出现心肾不交、水火不济、肝火犯肺、肝脾不和、水不涵木、阴阳互损,便是阴阳失衡等症状。

五脏之间的关系:五脏的生理功能活动并非孤立,它们通过经络的联系互相协调配合,共同维持人体的正常生命活动,病理上也是互相影响的。心主血,肺主气,全身的血液循环依靠心气的推动,通过经络而又聚于肺,经肺的呼吸进行气体交换,输布全身。

心主神志,肝主疏泄,调畅情志,所以精神情志的活动都与心肝有关,心烦失眠,急躁易怒,往往同存并见。同理可推知其他脏与脏的关系。

六腑之间的关系:饮食的消化、吸收和排出废物是由六腑分工合作共同完成的。

脏与腑之间的关系

心与小肠:心主阳气,可循环下降至小肠,推动温煦助使小肠受盛化物,泌别清浊。

肺与大肠:肺气清肃下降,使津液气下行布散濡润大肠,协助大肠的传导;大肠之气通降,则俯气通畅,有利于肺气的清肃下降,调匀呼吸。

脾与胃:胃主受纳,脾主运化,纳运协调。脾主升清,胃主降浊,升降相因。脾为阴土,喜燥恶湿;胃为阳土,喜润恶燥,燥湿相济,三者协调平衡,共同司其健运。

肝与胆:肝主疏泄,分泌胆汁藏之于胆,使胆汁进入小肠以助消化;肝主谋虑,主决断,相辅相成,谋而有决断。

肾与膀胱:肾主水液,升清降浊,气化为尿,藏于膀胱,膀胱自主地排出小便,故膀胱贮排功能是二者协调完成的。

2.气血辨证　气,“人活一口气”,有气才有血、津液,气主要有人自身的先天精气,脾胃供输的水谷之气,与大自然交换的自然清气及神精所化的元气,积于胸中的宗气,行于脉中的营气,行于脉外的卫气。

气为阳,血为阴,气血同源可离不可分。血是人体生命的物质,靠它营养和滋润全身,脉是血液运输的通道。故气有推动力、温煦力、防御力、气化力、固摄力。

津液是人体正常体液的一部分,包括胃液、唾液、泪、涕等,其中清稀者为津,浓稠者为液,津液是具有营养滋润全身功能的精微物质,调节人体阴阳的相对平衡,组成血液精液重要原料,不断滋补脑髓液、脊髓液,在自身代谢过程中排泄废物,净化体内环境。

气、血、津液均是构成人体和维持生命活动的基本物质,不论在生理和病理上都互相依存和滋生。中医以“气”为中心,派生出精、气、神三宝。《管子·内业》说:“精者也,气之精也。”《灵枢·本神》说:“故生之来谓之精,两精相搏为之神。”中医内重气,外重神,故临床上有“有神”“假神”“失神”“得神”“神采”“神情”“神智”“神魂”“神姿”等。所以,中医血虚证在补血药加益气之品,因为气能生血。治疗血瘀证时,常与活血化瘀药中加行气导滞之品,因为气能行血。治疗某些气虚引起的出血证时,必须佐以补益脾气之药,使其恢复摄血功能,才能达到止血的目的。

津液与气血的关系,可以顺而推之。

3.经络辨证　经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通人体上下表里内外的通路,是一个完整的信息网络,包括手足三阴经、三阳经共十二经脉,循行于深部,与之配套奇经八脉有督、任、冲、带、阴跷、阳跷、阴维、阳维八条,还有十二经别、十五别络、孙络、浮络、十二经筋、十二皮部,有溢奇邪,通营卫,在人体生理作用是联络脏腑,沟通肢窍,运行气血,濡养周身,抗御外邪,保卫机体,感应传导。

在疾病发生、发展变化过程中,经络为传递病邪和反应病变的途径,如肝病可以犯胃犯肺。内脏病变可以反映到体表、五官九窍,再如肝气郁结可见胁肋、少腹胀痛,肝火上炎可见目赤肿痛;心绞痛可放射到心前区、背部和上肢内侧后缘,心火上炎可见舌部糜烂赤痛;胃火炽盛可见牙龈肿痛等,这都是由经络传导反映的。

经络有一定的循行部位,属一定的脏腑,能反映脏腑及躯体组织器官的病症,诊断疾病辨别证候和病位,经络是依据之一,如头痛,若痛在前额,其病变多在阳明经;痛在两侧,病变多在少阳经;痛在枕项,病变多在太阳经;痛在巅顶,病变多在厥阴经与督脉。再如两肋疼痛,多是肝胆病。当某一个脏腑有病,可以通过所联的经络穴位进行观察按压,帮助诊断,如肺有病,可在肺俞穴出现的结节或中府穴有压痛;阑尾炎可在阑尾穴有压痛;长期消化不良的病人,可在脾俞穴见到异常变化;胆囊炎患者,在阳陵泉穴下往往有压痛,这说明这些穴位都可以帮助诊断疾病。

在治疗疾病方面,经络应用更加广泛,如针灸、按摩及药物治疗均能发挥重要的作用,循经取穴方法就能提高疗效,治疗牙痛取合谷穴,治疗胃脘痛取足三里穴。用药方面我们根据“药物归经”的原理协助选择药物,可达到药到病除的效果。

4.病因辨证　中医学认为,人生病的原因有三,即“三因学说”。

(1)外因:受六淫(风、寒、暑、湿、火、燥)及疫疠所致。

风:风邪常是外感致病的先导,是其他五邪依附而侵犯人体,如风寒、风热、风湿等。凡动摇不定、眩晕、震颤、抽搐、角弓反张等,大多属内风症。凡头痛、汗出恶风等为外风症,如游走性关节痛、皮肤瘙痒、漫无定处、此起彼止、风疹等都属于风症。

寒:多属冬季,寒邪侵犯人体,出现的症状有身寒肢冷,呕吐清水,下利清谷,小便清长,痰涎稀薄,气血运行迟滞,甚则凝结不通,头身疼痛,无汗发热,脉紧,经脉拘急,首引肢体,屈伸不利,冷厥不仁。

暑:多属夏至之后,立秋之前。暑热耗气伤津,多汗口渴喜饮,尿赤尿少,心烦闷乱不宁,甚则突然晕倒。若暑侵体,四肢困倦,胸闷,恶心,大便溏泻等。

湿:夏秋之交,易感湿邪。身体沉重,关节疼痛。侵淫肌肤,则引起疮疡,湿疹,腹水移浊,下痢黏液,小便浑浊,带下绵绵。湿邪伤阳,尤其损伤脾阳,则泄泻、水肿、尿少。湿病缠绵难愈,反复发作,如风湿病、湿疹。湿性趋下。

燥:燥邪致病多分为外燥、内燥。外感燥邪,则发热头痛,少汗口渴心烦,鼻干咽燥,干咳少痰,或痰中带血,咳而不爽。湿燥多发于初秋,凉燥多发于深秋。内燥,是由于热盛伤津,液耗的种种表现,或汗、吐、下后伤津,或失血过多,或久病内伤,引起口咽干燥、皮肤干糙、毛发干枯、肌肉消瘦、小便短少、大便干结等症。

火:心火口舌生疮,胃火牙龈肿痛,肝火目赤涩痛,均为火性上炎。火性暴烈,高热不安,面红耳赤,咽肿喉痛,尿短赤,便秘,舌红苔黄。火邪伤络,迫血妄行,见出血、吐血、衄血、便血、尿血、皮肤斑疹等。

疫疠:疫疠可导致瘟疫,即现代的各种传染病。一般发病急骤危重,传染性强,易于流行。其原因多属气候异常,久旱酷热、洪涝、湿雾、瘴气。还有空气、水源、环境、食物受到污染,没有及时预防隔离。另有就是战乱、灾荒,也极易造成瘟疫的流行。

(2)内因:主要表现七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊),是人正常生理表现,但若有突然、强烈、持久的精神刺激,引起的情志剧烈波动、暴怒、狂喜、大惊、恐惧、悲哭、过思、忧郁,超过了人体的生理范围,又不能自我调节排解、适应,使人气机紊乱而致病。

①七情异常变化可致气机运动失常。

喜为心志,暴喜伤心,气短不续,喜笑不休,精神恍惚,不能集中,甚则语无伦次,举止失常。

怒为肝志,暴怒伤肝,肝气上逆,面红目赤,气逆呕吐,甚则血郁于上,可致神魂暴厥。

忧为肺志,忧愁过度,情志沉郁,气机不畅,伤及肺脾,胸闷腹胀,少气倦怠,痰多食少,便溏脉涩。

思为脾志,思虑过度,气结伤心脾,气机郁结,脾运失健,倦怠少食,脉沉结。

悲为肺志,过度悲哀,肺气消散,善悲欲哭,叹息,面色黯淡,神气不足。

恐为肾志,恐则伤肾,怵惕不安,精气下陷,遗精脱肛,小便失禁。

惊为心志,惊心无依,神无所归,虑无所定,心慌意乱,神志不安,目瞪口呆,惊慌失措。

②七情失调可致脏腑功能失调。

喜伤心,喜过则气散,神不守舍,狂乱。《儒林外史》中范进中举而得疯病就是这个原因。

惊伤心,突惊则心气乱,心神不安,心悸失眠,惊慌失措。

怒伤肝,暴怒,肝气上逆,头晕,头痛,面红耳赤,甚至呕血死亡。《三国演义》诸葛亮“气死周瑜”“骂死王朗”都是暴怒而死。

思伤脾,思过脾郁,食欲缺乏,腹胀便溏,伤心失眠,多梦消瘦。

悲伤肺,悲哀过度,肺气消散,声低息微,胸闷气短。《红楼梦》中林黛玉多愁善感,因肺痨咯血早夭。

恐伤肾,恐多气血下趋,面色苍白,头晕欲倒,肾气不固,二便失禁。当然,关于七情伤脏,不能机械理解,其一,情志过激,可伤多脏,或多种情志过激同伤一脏,七情伤心肝脾者多见,临床时依据病人多种情绪情况作出正确诊断。

③其他致病因素,如饮食失调,劳逸过度,房劳失调,持重突伤,跌仆,金刃外伤,烧、烫、冻伤,虫兽致伤等。

中医理论着眼于宏观把握,在实践中少有对号入座,好医生妙在一个“悟”字。

二、八纲辨证

中医学的辨证是辨别证候、立方论治之法,原理源于《内经》,但主要奠基人是医圣张仲景。

中医学认为,疾病变化虽复杂,但不外乎阴阳两大类,以深浅权衡有表里之别,以性质权衡有寒热之别,以进退权衡有虚实之别,所以,一切疾病可纳入表里、寒热、虚实、阴阳四对纲领性证候之内。中医通过掌握证候,找关键,得要领,定病型,后立方。

八纲辨证不是机械的而是相机变化,又生出诸如半表半里、上热下寒、表寒里热、虚实相杂交叉证候。

1.表里辨证　表里相对。概括地讲,凡非表证的一切证候皆属里证。

(1)表证:为外感病的阶段,具有起病急、病位浅、病程短的特征。其临床表现是恶寒发热、舌苔薄白、脉浮为主,可兼头身疼痛、鼻塞咳嗽等症状。

(2)里证:凡不是表证的一切证候皆属于里证。其范围广泛,以一脏腑症状为主,如心悸多梦,多在心;恶心呕吐,多在胃;咳嗽气喘,多在肺;腹胀便溏,多在脾;腰膝酸软,多在肾等。治里证视虚实不同而确定治疗方法,里寒则温中散寒为主,里热则以清化里热为主,里虚按虚实的治疗方法。

2.寒热辨证　阴盛或阳虚的表现为寒证,阳盛或阴虚表现为热证。表里寒热相互联系,可以产生多种病症,除此外,尚有表寒表热、里寒里热等。

寒证与热证鉴别要点

3.虚实辩证　虚指正气不足所表现出来的证候,实证是由邪气过盛所表现的证候,在分析疾病过程中正邪的虚实关系是辨证的基本要求。

(1)虚证:多见于慢性病或病变的后期,临床表现大致分两类,一类是面色苍白或萎黄,精神萎靡,身疲力乏,气短自汗,形寒肢冷,小便频数或失禁,大便溏稀或滑脱,舌质淡嫩,脉虚弱沉等,为阳气不足;另一类为形体消瘦,五心烦热,午后潮热,颧红盗汗,口干咽燥,舌红少苔,脉虚细数等,为阴血不足。

(2)实证:由于实证的性质及病位不同,其临床表现也极不一致,主要是发热,腹胀满硬痛而拒按,胸闷烦躁,甚至神昏谵语,呼吸喘咳气粗,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,脉实有力,舌苔厚腻等。

治疗:对虚以补为主,阳气不足,宜温补阳气;阴气不足,宜滋阴养血;实证以泻为主。

4.阴阳辨证　阴阳是辨证疾病的总纲,疾病千差万别,但总不离阴阳两大类。

(1)阳虚证:临床表现面色淡白或苍白、畏寒肢冷、口淡不渴,或喜热饮、自汗、小便清长,或尿少不利、大便溏稀、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力,还兼有神疲乏力、气短等气虚表现。

(2)阴虚证:临床表现体形消瘦、口燥咽干、两颧潮红、五心烦热、潮热、盗汗、小便涩黄、大便干结、舌红少津,或少苔、脉细数等。

另外,《黄帝内经》载:“冬伤于寒,春必病温。”亦是有阴必有阳,有伤寒必有温病,这叫阴阳的互根互用、互相消长、互相转化。所以,中医学重视温病辨证,并形成了一门学问,包括六经(太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴)辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。（彭先髦）