尿路感染，抗菌药物怎样合理选用？

尿路感染，简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。尿感的发病率很高，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染。

根据病人的基础疾病，可分为复杂性和非复杂性（单纯性）尿路感染。复杂性尿感指病人同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下。根据感染发生部位分为上尿路感染和下尿路感染，前者主要为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。

尿路感染的临床症状，主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）。上尿路感染可能会有发热、肾区疼痛等症状。

革兰阴性杆菌为尿感最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占非复杂尿感的75%-90%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌等。

由于泌尿生殖系统在解剖、生理方面的特点，致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。但泌尿生殖系统一旦发生病理改变，机体的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染。

诱发因素主要有：机体抗病能力减弱，泌尿道结石、梗阻，尿路导管等。

女性尿道较短而宽，尿道口更加接近肛门和阴道口，尿感发病率明显高于男性。妊娠期由于内分泌与机械性原因使输尿管口松弛扩张，尿液排出滞缓，妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。

出现尿路感染症状时，应注意休息，多饮水，勤排尿，注意会阴部清洁。同时积极寻找病因，及时去除诱发因素。

抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方式，但要遵循一定的原则。依据中段尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性地用药；尚无尿细菌培养结果时，经验性用药，首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药；应选择在尿和肾内浓度高但肾毒性小、副作用少的抗菌药。

01

急性膀胱炎（非复杂性）

药物选择：

磷霉素氨丁三醇（单次剂量3g），呋喃妥因50mg q8h 持续5-7日，但仅用于治疗下尿路感染；氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星）3 日疗程有效，但应作为二线药物；当其它药物存在禁忌时，也可选择半合成青霉素或头孢菌素类（阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛），疗程3日。

02

急性肾盂肾炎（非复杂性）

轻、中度：推荐以口服药物门诊治疗为主；重度：推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10-14天。

药物选择：

半合成青霉素（如阿莫西林0.5g 3次/日）、头孢菌素类2、3代（如头孢呋辛0.25g 2次/日，头孢噻肟钠2g 3次/日，头孢曲松1-2g 2次/日 静脉滴注）、喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g qd，环丙沙星200mg qd 静脉滴注）等；

03

反复发作性尿路感染

根据情况可进行长程低剂量抑菌治疗。

药物选择：

复方磺胺甲恶唑1-2片、呋喃妥因50-100mg，口服，每24小时一次，或磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次，疗程3-6个月。

04

复杂性尿路感染

初始经验性治疗，48-72小时后对疗效进行评估，根据尿培养结果调整用药。同时积极治疗基础疾病。一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3-5天。

轻、中度或初始经验治疗：

氟喹诺酮类（左氧氟沙星500mg qd，环丙沙星200mg qd，静滴）；

头孢菌素（2代或3代）；

磷霉素氨丁三醇（3g，口服隔日1次）

重症或初始经验性治疗失败患者：

氟喹诺酮类：如未被用于初始治疗；

脲基青霉素（哌拉西林）+β内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g-4.5g，静脉滴注，每6小时1次）；

头孢菌素（3b代）：如头孢他啶2g，每8小时1次，静脉滴注；头孢吡肟2g 每8小时1次 静脉滴注；

碳青霉烯类：如亚胺培南0.5g 每6小时1次或1g 每8小时1次 静脉滴注，美罗培南 0.5-1g 每8小时1次 静脉滴注。

05

无症状性菌尿

一般不需治疗，如有必要，根据药敏结果选择有效抗菌药，主张短疗程用药。

06

妊娠期尿路感染

妊娠期无症状性菌尿应给予抗菌药彻底根治，急性膀胱炎应给予充分治疗。宜选用毒性小的抗菌药，如阿莫西林或头孢菌素类等。急性膀胱炎治疗时间一般为3-7天。急性肾炎肾炎应静脉滴注抗菌药治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程为两周。

(文/上海市东方医院药学部 方芳)

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