北科专栏| 专访环湖医院张佩兰：九年溶栓量过万例 溶栓与取栓如何取舍
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北科神外专栏 第7期
神外前沿讯，脑卒中已经成为国人第一死因，其中急性缺血性卒中又占80%左右。据了解，静脉溶栓是目前国际公认治疗急性缺血性卒中最有效的方法之一，但目前，中国静脉溶栓开展程度远远落后于发达国家，相关资料显示，我国只有约20%的患者能在发病3小时内到达急诊室，其中只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，而在美国，接受静脉溶栓的患者可以达到70%。
造成这种情况的原因，除了脑卒中防治等措施不足之外，还有对静脉溶栓工作缺乏重视，对静脉溶栓技术缺乏深入学习和规范操作。
其实，静脉溶栓是一个非常复杂的系统工程，涉及准确评估适应症等多个环节，并不是像某些观点认为的，只是让护士“打个药”、卫生员也能做的工作。
近期，天津环湖医院神经内科A4病区主任张佩兰教授团队，九年来累计溶栓突破万例，是世界单中心完成例数第一，并且其中90%以上的溶栓患者实现出院时未遗留神经功能缺失。
不但在数量上领先，张佩兰教授还开启了溶栓 抗栓，甚至加抗凝的全新溶栓治疗方案，并提出了救治缺血性卒中不能仅仅关注血管，更应该以脑灌注为最终标准的新观念。对于该选择溶栓和取栓，这个业界关注的热点话题，张佩兰教授也有自己的见解。
近期，张佩兰教授在环湖医院神经内科A4病区办公室接受了神外前沿专访，访谈要点如下：
神外前沿：科室的溶栓量过万？
张佩兰：单中心静脉溶栓量世界第一，目前国际上未见单中心过万例的报道。我们这个团队经过9年努力，现在已经是11500多例了。这么凶险的操作，却救治了这么多患者。这起码证明了溶栓的治疗方法可行，如果每一例效果都不好，也不可能做这么多。
另外，溶栓是一个看似简单的技术，不像开颅搭桥手术或支架治疗，我们仅仅通过输液就让血管开通了，这是病人能够接受的比较安全的办法。看似简单，但要24小时血液不凝固，才能把栓子化开，也是有非常大的风险的。
神外前沿：最初是如何起步的？
张佩兰：最初我们完全按照指南来做，但出现过溶栓后大量脑出血、血栓溶不开继续加重的病例。
现在我们团队开创性地应用抗栓（也称抗血小板） 溶栓治疗方案，溶不开的时候我们继续抗栓，如果出血了我们用止血因子，应用止血治疗还不能造成脑血管再栓塞。现在我们静脉溶栓治疗的病人，90%以上没有遗留后遗症。
另外，溶栓治疗费用较低，很多老百姓都能承受。通常一个患者总共花费是1.7万元左右，去除医保报销的话，可能自付也就是七八千元，这是整个医疗过程的费用，包括了从偏瘫到完全康复。
溶栓价格低、易行，能够解决关键问题。
脑卒中是目前神经科发病率第一、致残率第一、致死率第一的疾病，而急性缺血性卒中又占80%，对缺血性卒中患者来说，最有效的救治方式就是静脉溶栓，这是各国指南推崇的。
神外前沿：如何想到开展静脉溶栓？
张佩兰：我是美国田纳西大学医学院和天津医科大学联合培养的博士生，当初回国从事帕金森、小脑萎缩等领域的研究，临床工作中我发现很多脑卒中不能及时得到救治的患者，遗留半身不遂的后遗症，生活质量非常低，救了一个病人相当于救了几个家庭。
静脉溶栓上，我们最初严格按照指南来操作，很多患者溶不开或大出血，因为每个人都不一样，可能这个病人的脑卒中是糖尿病引起的，那个病人可能是高血压引起的，有的是大血栓、有的是小血栓，也有新鲜血栓和陈旧血栓等等不同类型。不能用一个指南治疗所有的病人。
神外前沿：对栓子的稳定性是否也要评估？
张佩兰：从我们的经验来看，有时候溶栓更容易导致栓子脱落。栓子的框架是纤维蛋白框架，里面是血细胞，通常和血管内皮是接触的，是血管内皮表面的栓子。溶栓当然希望溶碎血栓，顺着血流到血管末梢吸收掉。但有一些病人在溶栓后，栓子与血管内皮的接触也松解了，更容易掉了。临床就会见到溶栓后病人出现瘫痪。
所有我们现在就用抗栓加溶栓，因为动脉血栓一般是血小板血栓，阿司匹林和氯吡格雷都是抗血小板（抗栓）药物，其实我们也不是溶不开就不能进行介入取栓了，该取栓还是要取栓，但有些病人不适合取栓。
神外前沿：哪些病人不适合介入取栓？
张佩兰：比如血管重度狭窄、闭塞，我个人的观点是大主干血管通过微循环供应脑组织，不要纠结在血管上，如糖尿病病人很多大血管都闭塞了，但病人很正常。另外像血管搭桥手术，有些术后没有血流通过，就因为脑血管是一个网络，缺血有自动调节机制，会建立侧支循环来代偿。所以应该关注脑细胞是否坏死，如果没有坏死就没有后遗症。将来的发展方向肯定是药物。
现在很多介入取栓是将大主干血管拉通了，但是侧支循环、微循环还是堵着的，那脑组织还是照样没有血供。我们很多药物分子量小，可以作用到微循环上。通常动脉大主干堵塞了，里面的血流速很快，很少形成血栓。大主干里面的血栓，往往是其他部位血栓脱落栓塞到这里的。大血管狭窄了，远端就会发生低灌注，像头发丝一样细的毛细血管，低灌注加上血流慢，就容易在此形成血栓。
溶栓后造成的出血，大部分还是渗血，而不是大血肿，大血肿就有生命危险了。血栓是纤维蛋白框架，先把栓子溶解开。人体都有凝血和纤溶系统，是形成血栓和裂解血栓的自动平衡。如果溶栓后激活凝血机制，就特别容易再闭塞。我们现在溶栓后，继续抗栓治疗，以防止凝血继续加重。
神外前沿：溶栓 抗栓，是国际上已经有的方案吗？有没有在国际上发表文章？
张佩兰：是我们开创性应用的。最早我们发现很多患者溶栓后继续加重的，最多时一天有两例这样的患者。我们正在写这方面的文章，这个课题是由天津市科委重大专项支持的，而且这个课题的成果在今年获得了天津市科技进步二等奖。我们这个方案也被美国梅奥诊所卒中中心“抄”走了，他们也去按我们方案去施行。之所以目前还没有发表文章，是想再成熟一些。
神外前沿：您团队溶栓1.1万多例中，溶栓 抗栓方案的有多少？
张佩兰：有8000-9000例。
神外前沿：如何看待取栓？
张佩兰：我认为越是简单的操作、费用低的操作、有效的操作，才是最好的技术。静脉溶栓就达到了这几点。
溶栓首先就是简单操作，输液就可以，溶栓药是哪里堵就能通哪里，有些心梗的病人溶栓后心脏也不难受了。不久前还有个同时有眼底血栓的病人，溶栓后视力也变好了。溶栓有额外获益的问题。
对取栓问题，我不避讳，因为我做了一万多例溶栓，有这个发言权。如果静脉溶栓溶不开，又不适合取栓，按照指南就只能等着了，什么药物等干预措施也没有了。
现在对于这类患者，我们继续抗栓治疗，比如说庄稼干旱死了是由于沟渠堵了，溶栓后沟渠还堵着，但是庄稼地湿润了，庄稼又长起来了，因为水流从别的地方来了。脑血管也是这个道理，不是一跟而是一团。主干虽然没有溶开，但把别的血管溶开了，最终脑灌注是正常的。所以溶栓后确实有血管还不通，但脑灌注正常了，脑梗死消失了，就是从侧枝循环过来了。脑的血管是一个网络，有自我的调整能力。搭桥或支架开通血管后，但可能血流已经不在这里走了。
神外前沿：急性缺血性脑卒中，多少比例适合溶栓，多少比例适合取栓？
张佩兰：现在血栓溶不开而继续抗栓，救了很多人，我个人认为取栓不太可行。取栓治疗适合掉下来的血栓把大主干血管堵塞的患者，在静脉溶栓溶不开的情况下，可以进行取栓。
我们抗栓最多加10片氯吡格雷、3片阿司匹林，这是我们一片片试过来的，每个小时加1片，血药浓度没那么高，不会增加出血的风险。
取栓效果好的病人，是因为侧支循环好的，但现在应该关注脑组织坏死，只要不坏死就没有后遗症，不要纠结于非要把血管开通，如果贸然开通，很可能开通后患者就瘫痪了。在灌注都是正常的情况下，如果非要人为去开通，就可能会出问题。
大主干血管被开通后，会掉下很多栓子，或者大主干血管堵了，远端毛细血管里都是血栓，脑组织照样没有血供。毛细血管微动脉里的血栓是纤维蛋白血栓，毛细血管里是血小板血栓，纤维蛋白血栓用阿替普酶治疗，血小板血栓用阿司匹林治疗。
将来的发展肯定是药物，而不是机械取栓。大主干血管取栓，会掉下很多栓子，也取不干净，如果使劲取的话，血管容易破裂。如果侧枝循环好的病人，抗栓治疗也可以，没有必要进行取栓。
我们科进行静脉溶栓治疗的病人，都是我亲自评估，然后给药，如果效果不好再继续抗栓，一个病人一个经验。脑梗患者中80%是微循环障碍和毛细血管堵塞，是无法取栓的。只有20%是大血管堵塞，但血管也是各种各样，如多发性狭窄的远端，也无法取栓。另外，取栓风险特别大。
神外前沿：溶栓的风险和机制？
张佩兰：我们上个月完成了150多例静脉溶栓，我们至今坚持9年了，并且越做越稳。我们每年都在国家卫健委脑防委公布的溶栓中心中排名第一，为全国培训了3000多名神经内科专家。
溶栓是费力不讨好的事情，说简单也不简单。溶栓一旦失败可是七窍出血。各种情况我们都遇到过。有很多肿瘤患者也容易发生卒中。
刚开始面临很大的医患纠纷压力，我想既然做溶栓，就要知道血栓的形成三大机制，是血小板机制、凝血机制和纤维蛋白机制，溶栓只针对纤维蛋白机制，那就有可能溶不开，我现在针对血栓形成的三大机制逐级治疗，抗凝、抗栓和溶栓。
张佩兰，天津环湖医院神经内科A4病区科主任，主任医师，留美博士，南开大学医学院博士生导师，天津医科大学博士生导师。2017年全国卫生系统先进个人，2018年被评为天津市优秀共产党员，国家卫生计生委脑卒中防治工程“缺血性卒中溶栓技术”专家巡讲团秘书长，美国斯坦福大学客座教授。熟练掌握神经内科疾病诊疗技术，擅长脑血管病、锥体外系疾病、脱髓鞘疾病、癫痫、周围神经病、神经系统遗传变性病等的诊断和治疗，目前主要开展急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗。