水肿是怎么炼成的？

文丨 陈舟医生 上海长海医院

引言

水肿对于肾内科医生而言，见的太多了，见多了你就知道了，更多的水肿不是肾脏病引起的，面对五花八门的水肿，它们都是如何炼成的呢？今天，我们用严谨又幽默的方式说一说：

水肿的本质

水肿是指组织间隙液体容量扩张引起的可触及性肿胀（嗯，摸起来按下去，软绵绵的）；水肿可以使局部受累，也可以“肆无忌惮”到引起全身性水肿。

病理生理机制

水肿的形成会涉及两个基本步骤：

• 体液从血管腔进入间质组织-分布异常
• 饮食或静脉给予的钠和水在肾脏潴留-肾脏罢工

大家注意：临床上，人体出现明显的水肿，说明组织间至少增加聚集了2.5~3 L的“水”，约等于人体正常血浆容量（3 L左右）。而临床上，我们见到的水肿患者，很少出现显著的血液浓缩及休克。说明啥？肾脏在水肿发生中发挥着举足轻重的作用，在大多数水肿状态下，肾脏水钠潴留是一种适当的代偿，不至于使血管里的液体过少，保障我们人体组织有一定的血流灌注；当然，这把双刃剑，也会增加水肿的程度。

重要归重要，但不是说，水肿的病因多数都是肾脏出问题而引起的，我们以比较严重的全身性水肿为例，说说我们在临床上，最常见的水肿病因，在门诊，以水肿为主诉的患者，大概率推荐应该去看心内科医生，而不是肾内科。

水肿的病因

临床上，全身性水肿最常见的原因依次为：

• 心力衰竭

• 肝硬化

• 肾病综合征及其他类型的肾脏病

• 月经前水肿及妊娠

当然，如果一位患者水肿，来到我们肾内科来就诊，请用你最专业的处理方式，来帮他找原因。

水肿寻因SOP如下：

问病史，先弄清以下3个问题：

1、既往是否存在冠心病、高血压、乙肝、肾脏病，以及服用过特殊药物*？

*药物诱导性水肿

降低血压的直接血管扩张剂，比如：米诺地尔、肼屈嗪、钙通道阻滞剂以及α受体阻滞剂。

噻唑烷二酮类药物，比如：吡格列酮或罗格列酮。

非甾体类抗炎药可使有基础心力衰竭或肝硬化的患者水肿加重。

2、水肿位于何处？（呼吸急促的水肿患者可能存在左心衰竭和肺水肿；腹水患者可能存在肝硬化；仅有外周性水肿的患者可能存在右心衰竭、心包疾病、肾脏疾病，或是局部静脉或淋巴系统疾病。）

3、水肿为间歇性还是持续性？（间歇性水肿是一种常见的经前期症状。）

体格检查，再逐步锁定诊断

肺水肿：患者会出现呼吸急促、出汗且伴湿啰音，可能还有舒张期奔马律和心脏杂音，可行放射学检查来证实肺水肿的诊断。

注意：虽然肺水肿最常见的原因为心脏疾病，但也可由原发性肾脏病引起。与心脏和肾脏疾病不同，单纯肝硬化不会引起肺水肿，单纯低白蛋白血症也不会引发肺水肿。

腹水：腹水可引起腹部膨胀，叩诊腹部时会出现移动性浊音和液体波动。进一步可行腹部超声，明确有无肝硬化。

外周性水肿：多会出现双腿浮肿、行走困难，长期水肿可能导致淤积性皮炎。

外周性水肿优先发生于重力依赖区，因此对于能走动的患者主要出现在双下肢，而卧床患者主要出现在骶骨部位。肾病综合征患者，由于眶周组织压力比较低低，因此也可能出现典型的眼睑水肿。

（常按压胫骨前区或内踝）

凹陷性水肿 or非凹陷性水肿：

对于外周性水肿，用力按压水肿组织至少5秒，以检查是否存在凹陷。凹陷说明可以让过多的组织间隙液发生移动，为凹陷性水肿；

对于凹陷性水肿，可进一步根据病史，是否有肺水肿排查心、肾、肝是否有问题。可进一步查尿常规，肝肾功能，BNP，心脏彩超，胸片，肝脏超声等检查来明确。

如果是非凹陷性水肿，主要由以下2种疾病之一引起：

• 中至重度淋巴水肿，多见于乳腺癌根治术后，或淋巴系统疾病。然而，轻度(Ⅰ期)和一些中度(Ⅱ期)淋巴水肿也可发生凹陷。

• 胫前黏液性水肿，多见于甲状腺功能减退症患者，进一步查甲状腺激素和甲状腺B超明确诊断。

特别注意

1、肺水肿可能危及生命，需要紧急处理！而外周性水肿只是影响外观，较少引发严重症状。

2、上述全身性水肿状态表现为双侧对称性水肿，而单侧水肿在这些疾病中要少见得多。单侧或单个肢体水肿，要注意排查静脉功能不全或血栓形成。

参考文献：Clinical manifestations and evaluation of edema in adults. Uptodate, 2020