PT进阶：读懂足底筋膜炎！
根据临床生物力学杂志的报道，足底筋膜炎（Plantar fasciitis, PF）在跑步爱好者中的发病率排名第三。虽然很常见，但很难治疗，很多方法都不一定管用。该病有自限性倾向，也就是说会自我好转，不过时间跨度有点长，有时甚至长达一年。
足底筋膜炎的准确原因仍不清楚。多数人认为，就像跑步时常见的其它问题一样，足底筋膜炎的发生是因为应力过大(overload)所致。不过，该病也常见于从不爱运动的人群中。足底筋膜是从足底跟骨(heel bone)出发至跖骨（metatarsal bone）的一条结实的纤维组织带（图1），起到支撑内侧纵向足弓的作用，在走路和奔跑时承受很大的应力。必须指出的是，该病的炎性成分并不多，因此称之为“炎”其实并不十分准确。该病和肌腱病比较相似，也有一定程度的筋膜附着处水肿以及胶原结构的裂解。因此，有些人称之为足底筋膜病或者足跟痛（plantar heel pain）。
图1 足底筋膜以及常见压痛点
疼痛位于足底跟部并在跟骨内侧结节处有压痛。在晨起的头几步疼痛明显，之后随着走路或跑步的继续，痛感慢慢减轻。光脚跑步和走路或者用脚尖上楼梯等动作都会加剧疼痛。
X-线，MRI和其它检查对于诊断足底筋膜炎的作用有限。通常都是通过病史和体格检查得以明确诊断。偶尔需要进一步检查，目的是排除其它鉴别诊断。X线可以有跟骨骨刺表现，大约占到足底筋膜炎患者的50%，但其发生率在无PF的患者中也高达20%。因此，是否存在跟骨骨刺对于诊断足底筋膜炎的意义并不大。
正如前面所述，足底筋膜炎的原因并不很明确。无论是不爱运动的人群或肥胖人群，还是热爱跑步的人群，都可能罹患足底筋膜炎。这通常认为是足底筋膜承受过多的外部应力所致，例如某些运动（如跑步）或者患者的生物力学机制问题或者两者兼而有之。就像跑步时其它应力过大所致问题一样，训练方法不得当也会导致足底筋膜炎，常见的训练不当包括训练过度和过快。训练量和训练强度的快速增加是重要的潜在原因。
另外，下列原因也可导致足底筋膜炎：
生物力学因素：PF患者的足弓不是太低就是太高。任何生物力学因素都是通过加大足底筋膜应力而起作用，这包括踝关节过度旋前以及下肢不等长。这总是和运动控制不足（control issue）相并相行，例如膝部和髋部运动控制不足常和过度旋前相关。典型的踝部过度旋前总表现为髋关节内收以及较差的落地冲击力控制。
组织紧张：最常见的原因是小腿肌群紧张。跟腱往足底延伸并和足底筋膜相融合，因此小腿肌群的紧张造成足底筋膜的应力增加。常用的治疗方法包括腓肠肌和比目鱼肌拉伸。足底筋膜自身也有可能紧张，相应的拉伸方法会在下文详述。
鞋子不适：不合脚的鞋子可增加足底筋膜应力并导致疼痛。那在在选择鞋子时有什么推荐呢（图2）？我们说踝部过度旋前可导致足底筋膜炎，所以通过调整鞋子改善过度旋前应该会有所帮助。但现实情况是有时起作用，有时却不起作用。之所以会这样，是因为鞋子内的足弓支持结构可能激惹足底筋膜，特别是足底已有酸胀时。足底筋膜炎患者的鞋子选择很是棘手。理论上，足底支撑和减震（cushioning）鞋垫是很有效的。进行足底支撑时不应该激惹筋膜。另外，合理的后跟至脚尖坡度理论上可以减轻足底筋膜应力。但就像我说得关于鞋子的选择都是理论上，因为实际情况中，每个个体的反应不一。唯一的办法是是穿着它们去跑一跑，感觉舒服是最重要的。
如果你穿平底鞋或minimalist鞋，那有可能加重足底筋膜炎。这是因为鞋子的脚后跟部分很小或者几乎没有，足踝在落地受到冲击时需要更多的背屈。这使得跟腱和足底筋膜承受更多的应力。如果你最近刚刚换鞋或者使用minimalist鞋，那最好需要一个慢慢地适应过程，否则很有可能产生足底筋膜炎。有些鞋子通过后跟设计来调整足部位置，例如后跟支撑架（heel counter）。也就是说后跟采用锲形设计来控制足部位置。最好的支撑是在足弓处进行。如果你有高足弓，因足部灵活性较差从而导致足底筋膜炎，此时用减震鞋垫而不是足弓支撑。
图2 足底筋膜炎鞋子选择的几点考虑
肌力不足：研究表明小腿肌群和足内肌肉的肌力不足可造成足底筋膜承受更大应力。小腿肌群可参与控制足底冲击力以及防止过度背屈，而足内肌肉协助支撑足弓。胫后肌在足部支撑上也扮演重要角色，因此理论上，胫后肌乏力也是造成足底筋膜炎的因素之一。
在进行拉伸治疗之前，如果可以，应该尽可能先处理相应症状。在急性期，筋膜可能存在炎症，服用非甾体抗炎药或者使用抗炎膏药会有帮助。另外根据RICE或POLICE原则进行相应处理。例如避免光脚走路/奔跑或者长时间站立。轻度患者只需做相应调整，例如仍可进行无痛奔跑或换双跑鞋，而不是彻底休息，当然这仍有争议。你也可以试图减轻或避免足底筋膜所承受的应力，例如足踝部的贴扎（视频），研究表明这可以降低足底峰值压力。
视频1 足部贴扎
另一个简单方法是使用胶状后跟垫片。这种垫片种类繁多，没有哪种值得特别推荐。你只需在店里试一试，走两步看看症状有何变化。如果起效的话，疼痛症状应该立即减轻。
小腿肌群拉伸
虽然仍缺乏这方面的高质量证据，但小腿肌群拉伸仍是最值得推荐的治疗方法。如果小腿肌群紧张是你的问题所在，那么你需要尽可能拉伸2块肌肉：腓肠肌和比目鱼肌（图3）。每次拉伸30秒，每组3-5次，每天做2-3次。需要注意的是，在进行上述拉伸时，脚尖正向前方，足踝轻度内翻或外翻。足部运动本就不是完全呈直线的，因此拉伸时稍带一点内翻或外翻是有意义的。另一个拉伸方法是小腿肌群彻底拉伸，意思是拉伸时带有部分旋转动作。这是一种相当激进的拉伸方法，应用时需谨慎。你也可以使用泡沫滚轴释放紧张的小腿肌群。刚开始有点疼，但绝对值得一试。
图3 腓肠肌拉伸（上图）比目鱼肌拉伸（下图）
足底筋膜拉伸
坐位，将受累侧足底置于对侧膝关节。抓住脚趾并往足背面拉伸（图4）。你可以用手指去感觉足底筋膜的张力，确保其张力很紧。每次拉伸10秒，做10次。每天重复2-3次，包括晨起下床前的拉伸。
图4 足底筋膜拉伸
拉伸足中部并将足底置于冰罐之上
轻轻踩住冰罐并来回揉搓和拉伸足底中部约10分钟（图5）。如果疼痛剧烈，则停止该方法。
图5 足中部拉伸
加强小腿肌群的肌力
在不加重症状的情况下，加强小腿肌力是件棘手之事。刚开始时，穿上配有脚底支撑的鞋子，双腿站立并抬升脚后跟，之后进展至单腿站立并抬升脚后跟。练习时尽可能保持舒服并进行练习后拉伸。当症状缓解后，你可以重复2-3组，大概20-25次。最后进展至光脚进行后跟抬升，这同样能最大程度刺激足内部肌肉。
加强足内部肌肉
最常见的练习是用脚趾捡玻璃球或者抓毛巾。我不太确定该练习在加强足内肌肌力方面的效果，但的确是应用最广泛的。
平衡训练或者控制力训练
检查一下单腿平衡(视频2)和单膝下蹲控制力（视频3）。检查足过度旋前或者髋内收情况，特别是单膝下蹲时。
视频2 单腿平衡练习
视频3 单膝下蹲
重返运动
受伤后（特别是足底筋膜炎）的重返运动是件很有挑战的事情。尽可能做到运动时的无痛，这可以是短距离跑，慢速跑等或者运用贴扎，胶状垫片及医用鞋垫等。然后逐渐增加跑步距离并尽量避免山路跑。理想情况下，无论是跑步时还是跑后48小时内都应该是无痛。如果疼痛加剧或者有加剧倾向，你应该停止运动直到症状消失。
有些患者会选择在患病期间继续跑步。这没有问题。有时，足底筋膜炎的症状可能持续一年之久，休息未见得能缓解。这种情况下，你可选择逐渐恢复运动并观察症状发生情况。但是，如果休息之后症状改善明显，而跑完之后症状加剧，那么多些时间休息以便减轻症状就很有必要。这完全由患者自己决定，这里没有什么铁律。
足底筋膜炎的治疗很具挑战性。尽量找到造成足底筋膜炎的原因并予以纠正。记住，治疗应该基于患者需求而非泛泛的建议。休息，训练调整，冰敷，应力卸载以及抗炎等对减轻症状均有帮助。另外，我们还可以考虑拉伸小腿肌群以及筋膜本身，并加强小腿和足内肌力。