条文出处
小青龙汤出自《伤寒论》,由麻黄、芍药、干姜、五味子、甘草、桂枝、半夏、细辛组成。《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”,《伤寒论》第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》提到:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。可见,小青龙汤主要用于表寒里饮证的治疗,属表里同病,由于外邪与里饮互相制约,表不解则气机失调,里有饮则遏阻气机,水气互结上下攻冲,故而多见或然证,症状纷繁复杂,此方属表里同治法,解表寒,化里饮,诸症得解。
痰咳分类
小青龙汤应用中最常见的是水饮迫于呼吸器官而见咳喘、痰涎多而清稀者。印会河教授治疗呼吸系统疾病从“痰”论治,将痰分为有痰、无痰与白沫3种。从中医对痰的认识来看,痰由水湿所化生,一般多有块,较易咯出;饮即稀水或凉粉样痰,属有痰之一种,属于湿的一类,属有形之邪,以实证为主,治疗重在燥湿除痰;无痰为肺燥,是肺津不足之虚证表现,治疗须润肺生津;沫为燥热灼伤肺阴而成,量少质黏,轻如飞絮,胶黏难咯,吐白沫是肺痿主症之一,治疗用清燥救肺汤清燥润肺。张教授认为,针对痰饮咳嗽之治疗应首辨寒热。寒热之性可从患者咳痰之量、色、质及患者舌脉来鉴别。其中咳痰黄稠量多,舌红苔黄或黄腻,脉数而有力者属热咳,治宜清宜泻;而咳吐稀白痰液量多而爽者,舌淡苔白或水滑,脉沉细或弦者多为寒痰蓄饮,治疗重在温肺化饮。除此还有一种咳嗽较为常见,表现为干咳无痰,而舌淡胖大苔白水滑亦显寒饮之象,张教授称其为冰伏,冰伏是指感受寒邪或过用寒凉药物导致内邪不能外散而被遏制于体内形成寒邪积聚,不能透发而出,如同被冰层覆盖一般,犹如冬日之寒凝结成冰,水液不化,与伏邪不同。伏邪究其病因,感邪后潜藏过季节后发病,外感内伤皆可致病,如冬日感寒而不发,寒邪藏于肌肤,阻遏阳气,春必病温;或食伤、水饮、瘀血留于体内待人体体弱或外因诱发而发病。冰伏所致干咳需与肺燥津伤之咳嗽相鉴别,冰伏所致干咳,咳嗽无痰,咽痒,舌淡胖苔白水滑,肺燥津伤之咳嗽,咳嗽口咽干,舌红少津液。冰伏所致干咳属寒凝水凝治疗以温化为主,方用小青龙汤加减。
前贤治验
侯振民老师讲到,早年行医遇一久咳患者,干咳无痰,胸口憋,遇寒加重,用三拗汤加桔梗、紫菀、细辛取效。说明患者并非无痰,而是寒邪盛,痰饮凝聚不化,不能外排,停于胸中气机不利,故胸部憋,用麻黄、杏仁宣肺理气,桔梗、紫菀温化凝痰,细辛温肾阳、阳气升寒凝化。宋永刚在《经方临证感悟》中写到,小青龙汤加味治疗感冒后咳嗽案,干咳无痰,6剂愈,说明小青龙汤对干咳无痰的治疗有效。
验案举隅
患者某,女,29岁。2016年9月20日首诊:反复咳嗽半年余,每于换季受寒后诱发,稀薄痰,口服消炎止咳类西药治疗,咳嗽时好时坏。近10天咳嗽不止,干咳无痰,夜间明显,伴咽痒,口干不欲饮,背恶寒,饮食尚可,小便频数,大便调,舌淡胖苔滑,脉弦。西医诊断:上呼吸道感染;中医诊断:咳嗽(寒饮内伏,肺失宣肃)。治以温散寒邪,宣肺止咳。方用小青龙汤加味:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,干姜6g,细辛3g,清半夏12g,五味子15g,甘草10g,紫菀15g,杏仁12g,蝉蜕10g,茯苓15g。6剂,日1剂,水煎服。二诊(2016年9月27日):咳大减,咽痒止,小便次数减少。上方去蝉蜕继服4剂,电话随访,愈。按:《素问·至真要大论》言:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。患者初起咳嗽咳稀痰属寒,而消炎类西药属性苦寒,可归为清热解毒类药物,液体从中医讲属饮,属湿。患者寒邪伏于体内,加之此类药物的连续运用无异于雪上加霜,寒上加寒。后患者咳痰减少到干咳无痰即是过用寒凉药物冰伏邪气于内不能透散之故。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰:“病痰饮者当以温药和之”。小青龙汤中麻黄有宣降肺气、发汗解表、利尿行水三大功效;桂枝也有温通血脉、解肌发汗、温肾化气三大作用。两药相伍,有发汗解表、通调营卫、降气行津之功,正合肺失宣降,气逆水停机理,故是主药。水饮内停,虽有麻黄桂枝宣上温下,若不温运中焦,仍然不能消除,故配半夏燥湿,干姜温脾,使脾能输津,肺能布津,肾能化气,则津行无阻而水饮可除;细辛、五味子降逆下气,白芍、甘草柔肝缓急,又专为气道痉挛和肺气上逆的咳喘而设;紫菀能温化寒痰;蝉蜕利咽启伏;茯苓则通利小便。
小结
小青龙汤的现代药理研究显示,小青龙汤是《伤寒论》治疗喘证的良方之一,目前临床广泛用于治疗过敏性哮喘、支气管哮喘急性发作等病症,对慢性阻塞性肺疾病患者改善通气及肺功能的提升有重要意义。刘燕等研究发现,小青龙汤对支气管哮喘高敏性气道、支气管狭窄、气道阻塞有明显改善作用。小青龙汤是古代治疗水气病咳喘的专方。具有解表化饮、定咳平喘、散寒化饮的功效,适用于以恶寒、口不渴、痰唾液等分泌物量多清稀为特征的疾病,同样适用于干咳无痰、咽痒、舌淡胖苔白水滑为特征的疾病。
