Operative Neurosurgery：颅骨测量与脑室穿刺
华山神经重症 作者：杜倬婴
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神经外科手术中经常需要脑室穿刺，在没有导航的情况下，神经外科医生必须依赖颅骨测量标记进行脑室穿刺。美国田纳西州Vanderbilt大学医学中心的Morone等对一系列常用的脑室穿刺通路进行了历史回顾，并附上3D透视图，以便于读者对其中包含的颅脑测量参数有一个全新的认识。文章发表于《Operative Neurosurgery》杂志。
前方穿刺点
01
Kocher's 点
历史
以瑞士神经外科医生Emil Theodor Kocher（1841-1917）命名。而首次报道通过该点进行脑室穿刺的是Cushing和Tillmanns。
用途
用途广泛，是进行急诊脑室外引流最常用的位点以外，它还可用于脑室腹腔分流的脑室端穿刺、内镜下三脑室造瘘、内镜下胶样囊肿切除、以及内镜下脑室内血肿清除。
定位
钻孔点位于鼻根上后方11cm，中线旁开3cm处。一般位于瞳孔中线上，冠状缝前方1~2cm处。该点位于矢状窦旁，运动皮层前方，因此避开了颅内的关键区域。
方向
垂直于同侧内眦和外耳道的相交线。
置管深度
通常在皮面下方6cm处，或直至穿透同侧侧脑室前角。导管头端位于Monro孔处时，脑脊液引流效果最佳
左右
一般在右侧进行穿刺，以避开功能区。根据不同的病变以及手术目的，左侧也可选用。
评价
虽然广泛使用，但并非完全准确，失误率可在4-40%。
02
Kaufman's 点
历史
由Kaufman和Clark首次报道
用途
该点可以经前额快速到达脑室系统，进行紧急脑脊液引流
定位
鼻根上方5cm，中线旁开3cm处
方向
瞄准中线、枕外隆突上方3cm处。
置管深度
距皮肤表面7cm，进入同侧侧脑室额角
左右
根据病变位置，双侧均可
评价
优点是可以快速清理头皮而无须理发，但同时也有损美容，因而实际很少使用。据报道成功率可达90%
03
Paine's 点
历史
由同名神经外科医师1988年报道
用途
首次用于额颞开颅动脉瘤夹闭术中直接穿刺脑室引流脑脊液。有些患者，如TBI，开颅后脑水肿显著，可用此法穿刺脑室，以减少术中脑组织牵拉
定位
剪开硬膜后，前颅底上方2.5cm，外侧裂（以侧裂浅静脉为标志）前方2.5cm处。两线相交，分别构成Paine’s三角的前肢和后肢
方向
电凝软脑膜后，导管垂直脑凸面进入
置管深度
距皮层4~5cm，或直至抵达同侧额角
评价
尚无研究评价其安全性和有效性。但不少作者担心其有损伤Broca区、尾状核头部以及丘脑的可能。
Hyun等的改良Paine's 点
历史：为避免Paine‘s点可能的损伤，Hyuu等2007年提出改良。
定位：穿刺点位于Paine‘s三角前肢前方2cm处。
方向：导管垂直脑凸面进入。
深度：距皮层5~6.5cm，或直至进入同侧额角。
评价：作者报道10例病例100%命中，但他们使用了导航。
Park和Hamm的改良Paine's 点
历史：为避免Paine‘s点可能的损伤，Park和Hamm等2008年提出改良
定位：穿刺点自Paine‘s三角后肢向前延申2cm
方向：垂直于凸面脑组织
深度：距皮层5~6cm，或直至到达同侧额角。
评价：作者认为可有效避免损伤尾状核头部，准确率94%。
04
Menovsky's 点
历史
由同名医师于2006年报道
用途
可在经眉弓切口眶上开颅时进行脑室穿刺，以在脑水肿显著时减压，便于去除颅骨
定位
眶上开颅关键孔处
方向
穿刺道与中线平面呈45°，眶耳线平面向上20°方向
置管深度
5~6.5cm，或直至到达同侧额角
评价
作者报道的10例患者，5例尸头中，第一次穿刺成功率为87%。
05
Tubb's 点
历史
由同名医师2009年首次正式命名报道，但之前已见与文献描述
用途
可在紧急情况下，使用腰穿针经眶穿刺脑室减压
定位
针尖位于上眼睑下方（左右均可）
方向
穿刺道与眶耳线平面呈向上45°，中线平面呈20°方向。针尖在瞳孔中线稍内侧、眉弓稍后侧方向穿透眶顶壁
置管深度
进针8cm，可达同侧脑室
评价
由于无须钻孔，此法速度最快。但由于是盲穿，且有眼球损伤的风险，因此很少实际使用，也没有评价性研究
后方入路
01
Keen's 点
历史
由同名外科医师1890年报道
用途
用于大部分后颅窝手术中脑脊液引流，大部分情况下，该点位于术野中。也用于脑室腹腔分流
定位
耳廓上方以及后方2.5~3cm，左右均可
方向
垂直于枕叶皮质，略偏头端
置管深度
4~5cm，直至抵达同侧脑室三角区
评价
既往也称为顶后点，文献报道使用较多，但尚无准确率评价
02
Frazier's 点
历史
由同名外科医师1928年报道
用途
一开始是硬膜外三叉神经切断术治疗三叉神经痛的体表标志。现用于后颅窝手术术中引流脑脊液快速减压
定位
枕外隆突上方6cm，中线旁开3~4cm，对应顶骨人字缝上方区域，左右均可
方向
导管向内、向上，瞄准对侧内眦上方4cm处
置管深度
进入5cm可达同侧脑室，脑脊液流出后，移除导管内芯，继续进入5cm，共10cm
评价
Lee使用MRI影像模拟该入路，成功率100%。尚无实际病例中的成功率报道
03
Dandy's 点
历史
1918年由Dandy最早报道
用途
最先用于经枕部脑室造影。现用于枕部或乳突后方开颅的患者术中脑脊液引流。可在开颅过程中按术前计划实施，更多用于颅高压的患者的术中非计划脑脊液引流
定位
可枕外隆突上方3cm，中线旁开2cm，对应人字缝下方枕骨区域。左右均可
方向
对准眉间上方2cm处
置管深度
4~5cm可见脑脊液，导管应位于同侧脑室体部
评价
Lee等通过磁共振数据模拟10例患者，成功率100%，但没有真实病例的评价性研究。值得注意的是，此处与视放射毗邻，因此理论上有视野损伤的风险
04
Sanchez's 点
历史
由同名外科医师2014年报道
用途
用于穿刺侧脑室颞角，作为孤立脑室引流，或内镜下抵达颞叶内侧结构的入路
定位
可枕外隆突上方5.6cm，中线旁开2.7cm，左右均可
方向
穿刺通道与经穿刺点的旁矢状面（平行于正中）向外呈5°角，向下与眶耳平面呈30°角
置管深度
5cm，可及脑脊液，继续进入4-5cm(共9-10cm)可进入同侧颞角
评价
Sanchez等在9例尸头标本上完成18次穿刺，成功率100%。没有真实病例中的评价性研究
小结
神经外科医生应熟练掌握这种脑室穿刺入路及相应的颅骨测量标记，以应对各种急诊以及择期手术中需要脑脊液引流的情况。
Ref：Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1;18(5):461-469.
doi: 10.1093/ons/opz194.PMID: 31420653