王若光教授专题之［出生缺陷］（52）46XX性反转（DSD）

病例来源：

2018.4.4

天天向上妇产学习群

问

孙维娜 山东济南红会医院

请教各位老师，患者男，26岁，婚后1年余，夫妻同居，性生活述基本正常，10天同房2-3次，1年余其妻未孕。

查夫精液无精子，染色体46，XX，女性核型，性反转。身高180cm，胖瘦适中，大学毕业，皮肤细腻，胡须稀疏，无喉结，双乳房略隆起，乳头小。检查阴毛男性分布，阴茎发育正常，双睾丸小，左睾丸位置在腹股沟环外口处，能还纳及下降，其余检查如报告单如下：

问题：性反转是什么概念?是真性两性人，还是特殊的XXY?

答

王若光教授-若光医学研究中心

这个病例由于核型确认，比较明确了，请参欧洲2006一个诊断分析标准，生殖（性）发育异常诊断分析流程较清晰。

问

孙维娜 山东济南红会医院

是46XX性发育异常（DSD）吗？若是睾丸性DSD那么SRY是阳性，这例就是阳性。但是，没有Y染色体怎么SRY是阳性，不明白。

答

王若光教授-若光医学研究中心

有几种可能，都要查一下。

问

孙维娜 山东济南红会医院

 性反转可以是一种诊断么?查书上说真性两性人60%是46XX，那这例是么?确定诊断是不是睾丸活检看看是不是卵睾?患者有男性器官，能以男性性生活，没有女性器官，而染色体46 XX。所以糊涂。书上说真两性畸形，46，XX者推测可能与Y染色体的睾丸决定基因易位在X或常染色体上有关。那么做个什么芯片或FISH探针能明确诊断吗？谢谢老师。

答

王若光教授-若光医学研究中心

真性两性人的说法已经不用了，真两性畸形，是旧说法，现在不用了，2006年后的欧洲ESPE和LWPES分类法出来后，就清晰了。但该标准现在来看仍不全面。欧洲ESPE和LWPES联合分类法是目前最规范全面的标准。但由于近年基因测序技术的发展，以及遗传综合征、微缺失微重复、性染色体核型的清晰完善，则已经大大丰富了这个联合分类法。

问

孙维娜 山东济南红会医院

老师，那这例患者就是46，XXDSD，睾丸型(因为有睾丸无卵巢子宫)，睾丸决定基因易位到X或常染色体上了吗？能进一步检查吗？用做FISH检测吗？老师，患者体内应该有睾丸决定基因，不知藏在哪里，因为有睾丸、附睾、前列腺、精囊腺，而沒有卵巢、子宫。

答

王若光教授-若光医学研究中心

这个应该支持有Y染色体存在。若要明确诊断，可进一步检查SRY存在位置，行FISH或基因芯片检测以利于明确诊断。

学

王桂芹 大连美琳达妇儿医院

AZF基因与SRY基因

AZF（生精相关基因）基因概念：

近年研究表明控制精子生成的基因被称为 AZF ( azoos permia fact or, AZF) ，定位于 Yq11，把这些基因或基因簇称为无精子因子。1996年 Vogt等将 Y染色体长臂上主导精子形成的区域分为 AZFa、 AZFb和 AZFc区这 3区染色体上的基因分别主导精子形成过程中的不同阶段 ，AZFa的基因主导精母细胞的增生; AZFb基因(DAZsY134)缺失 ，病理诊断为生殖细胞成熟停滞; AZFc区(DAZsY254)基因缺陷可造成无精子症 ,也可造成极度少精症。

SRY（雄性性别决定基因）基因概念：

SRY基因，雄性的性别决定基因，指Y染色体上具体决定生物雄性性别的基因片段。人的SRY基因位于Yp11.3，只含有一个外显子，没有内含子，转录单位长约1.1kb，编码一个204氨基酸的蛋白质。

讲

唯支持细胞综合征，有部分存在睾丸局灶有生精细胞，可睾丸活检取精。但是操作肯定困难，因为不可能取太多的睾丸组织，更不能全睾丸都用来取精。怎么办？可以查一下患者Y染色体微缺失。

AZF(生精相关基因)，定位于Yq11，区域为a，b，c，d。

a区域基因主导精母细胞增生，若a缺失临床表现为无精子症，活检病理为唯支持细胞综合征；

b掌管生殖细胞生长与成熟，b区域缺失临床表现无精子症，活检病理为生殖细胞生长与成熟停滞；

c区域缺失临床可为无精症或极少精子症，可做第二代试管单精子注射，但所生男孩是垂直遗传的，也是c缺失；

d区域缺失会造成程度不太重的少弱精子症，目前这区域是否明确界定尚有争议。

建议：在临床上遇到无精或少精先查染色体核型及Y染色体微缺失，若a区域缺失那可能就是唯支持细胞综合征，病理验证后没必要再睾丸取精。若b区域缺失无精，病理裣查尚有生精细胞就不是绝对的唯支持细胞综合征而是生精能力低下，撞大运看是否能睾丸取生精细胞培养受孕(前沿技术)。c区域缺失可行单精子注射(要女孩)，d区域缺失就做夫精人授或自然妊娠。

若有不对之处，还请各位老师指正。