王若光教授专题之［产前诊断］（3）胎儿透明隔囊肿
患者女，36岁，孕5产1，剖宫产史。曾在2015年下半年做过优生四项检查，未发现异常。此次末次月经2016年2月4日，孕早中期检查各项无异常，孕16周+6常规检查无创DNA，各项均低风险。2016年9月19日超声检查提示宫内孕约33周，透明隔腔宽10mm；MRI检查考虑透明隔囊肿，可疑上腭中部欠连续。请问下一步该怎么办？还需做其他检查吗？透明隔位于两侧侧脑室之间，由两层垂直分割的薄板组成，中间为狭窄的腔隙（透明隔腔），该腔隙与脑室不相通。透明隔上方与胼胝体干的下表面相贴，后下方为前部穹隆，前下方为胼胝体嘴的上表面，正前方为胼胝体膝部。大体上说，透明隔腔的上方为胼胝体，下方为穹隆。从侧方看，透明隔呈三角形，三角形的底在前方，三角形的尖指向后方。通常将透明隔腔、Verga腔、透明隔囊肿和Verga腔囊肿统称为“透明隔腔”。在胚胎3个月时，胼胝体发育跨过中线，透明隔腔即形成。到胚胎6个月时，透明隔腔逐渐由后向前闭合。若在轴位影像（CT或MRI）上，透明隔的两壁呈前后平行排列，直径小于10mm，临床无症状，称为透明隔腔。透明隔腔与侧脑室间可能存在交通口。若在轴位影像（CT或MRI）上，透明隔的两壁向两侧弯曲膨隆，凸向两侧侧脑室，两壁间直径大于等于10mm，多伴有可用该病变解释的临床症状，称为透明隔囊肿。透明隔囊肿与侧脑室间无交通口。这一人为规定的诊断标准在临床上非常重要，因为若囊肿大小超过这一标准，则可能引起室间孔狭窄导致脑积水，或因压迫周围神经结构引起神经病学损害，而出现临床症状。而囊肿宽度小于或等于5mm则多无症状。先天性透明隔囊肿以一定的宽度与前联合附着，冠状MRI图像可清楚显示。要确定膨胀性透明隔囊肿的诊断，必须满足如下两条：1）脑室和脑池与该囊肿腔不交通；2）囊腔有分泌液体的能力。如果满足上述两条，囊肿会缓慢膨胀，与较厚的胼胝体相比，中间腔和海马联合抵御囊肿膨胀的力量较弱，所以不断增大的囊肿可使穹隆移位，并使海马联合的前部向后下移位，挤压下丘脑-隔三角。囊肿内囊液极似脑脊液，也有黄变的报道。组织形态学研究，囊腔的衬里与脑室的衬里无不同。囊液的形成有两种机制：1）胚胎早期出现的囊肿可能从出生时囊壁即有分泌液体的能力；2）胚胎晚期出现的囊肿，可能通过室管膜前体细胞分化或通过先天性或后天性囊肿脑室交通使脑室内室管膜细胞移行而获得分泌能力。综上所述，根据刘惠萍老师提供的病例及三项检查报告分析如下：3.MRI提示考虑透明膈囊肿可能，上腭中部欠连续。目前该囊肿处于临界状态，建议观察，因为囊肿不断增大产生压迫时，才会出现一系列临床症状和后果。这个病例MRI的诊断需要警惕，因为可能要考虑：腭裂或悬雍垂裂不伴有唇裂。这种情况首先考虑Robin序列征（小颌腭裂综合征），即小颌，舌下垂，软腭裂，原发缺陷-早期下颌发育不良。出现于小于9周胎儿下颌区的发育不良是该病的原发缺陷。舌的位置后移，破坏了更靠后的腭瓣间的闭合，后者必须在“长过”舌部后才能与腭后部中线闭合，即早期腭下区下颌骨的后移是其原发异常。这类患儿出生后，易出现堵塞窒息，喂养困难，食管括约肌张力亢进，出现吞咽困难。如果克服早期呼吸道阻塞，则预后较好。目前认为，Robin序列征可能由胚胎期宫内机械性压迫引起，即在腭闭合前，下颌由于受挤压而限制了其正常发育。但是Robin序列征，往往是多发畸形综合征的特征性表现之一，如18-三体综合征，Stickler综合征等。因此，此例患者，需确认是否合并小颌，但超声做到并不易。Robin序列征等腭裂也不是终止妊娠的理由。告知患者相关风险，出生后再检查，若产后有严重异常时，可以检测基因微测序，主要是帮助分析再发风险及更多证据。该例患者目前仍然需要观察囊肿是否增大，出生后需行咽腭及听力等检查。一、Catel-Manzke综合征（小颌，腭裂，食指多指节）面部：腭裂（78%），小颌症（72%），耳畸形（33%）。肢体：食指的多指节见于100%患者（在近端指掌骨第2、3之间的附加骨），第5指弯曲（39%），通贯手（40%）。其他：心脏缺陷（39%），主要为隔膜缺陷伴胸内大动脉重叠，大动脉缩窄和右位心。发育延迟，癫痫发作，出生前生长缺陷，短颈，唇裂，椎骨/肋骨异常，漏斗胸/鸡胸，马蹄内翻足，关节松弛/易位，屈曲指，隐睾，脐疝/腹股沟疝，面神经轻瘫。对继发于Robin序列征畸形的本病新生儿，需进行常规而细致的上呼吸道障碍检查。患儿主要死于心脏及呼吸道的异常。多数患者的智力正常。随着年龄的增长，患者出现食道附加骨与近端掌骨骺端融合。二、Cerebro-Costo-Mandibular综合征（大脑-肋骨-下颌综合征）先天性胸壁畸形之一，出生前后生长发育迟缓，智力低下（50%）。腭畸形（软腭缺如，硬腭短，有中央孔，悬雍垂缺如），舌下垂，导致新生儿呼吸窘迫而就诊。严重小下颌，硬肋与软肋之间（特别是第4～10肋骨）有裂隙，胸廓小，呈钟形。皮肤松弛，脊椎畸形，肘发育不良，偶有小头畸形。与胼胝体发育不全的面部异常Robin序列征相似，面部多缺陷，喉部异常，心脏缺损，骨骼畸形，发育迟缓。发病机制可能有X连锁遗传病。表型常见：短睑裂，前倾的鼻孔，小鼻子，畸形的耳朵，多余的颈部皮肤，喉畸形，心脏缺损，短手，肌张力低下，偶见先天性巨结肠症，中度至重度发育延缓，胼胝体发育不全等。目前，无有效的治疗方法。又称Stickler关节病玻璃体视网膜变性综合征，为常染色显性遗传病。其眼部特点为：放射状血管旁视网膜变性（radial perivascular retinal degeneration.RPRD）,后极部脉络视网膜萎缩（posterior chorioretinal atrophy,PCRA），血管旁格子样变牲，玻璃体液化形成空腔，常有近视，白内障，视网膜脱离的发生率高，并伴多发裂孔。患者应警惕视网膜脱离，发现视网膜裂孔或格子样变性应及时进行预防性激光治疗，若合并视网膜脱离，应尽早进行手术治疗。18三体综合征的畸形主要包括：中胚层及其衍化物的异常（如骨骼、泌尿生殖系统、心脏最明显），同时伴有接近中胚层的外胚层（如皮肤皱褶、皮嵴及毛发等）及内胚层（如美克尔憩室、肺及肾）的异常。文献报道胚胎5周前发育正常，在妊娠第6～8周开始出现异常，并且是先天愚型的类型中第二种常见染色体三体征。王若光，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。王若光医师交流群：湖南生殖内分泌与产前诊断群／“天天向上”妇产群（加入医师交流群，请加微信：944020405或w197010252014，并注明申请加入该群）图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院／孙维娜 山东省济南市红十字会医院／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院／杜娟 山东省临沂不孕不育医院／张君娴 新疆乌鲁木齐市生殖健康医院／李颖 江苏省妇产科自由执业
