凝血检验专题 | 女性常见出血性疾病的检测与治疗

文章整理自上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科 丁秋兰教授 的专题讲座内容

出血性疾病与女性的独特关系

女性群体因自身生理原因，似乎总让人感觉与出血性疾病的关系更为“密切”。其实，出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的自发性或血管损伤后出血不止为特征的一种疾病，病种繁多，发病机制各异，临床表现主要为不同部位的出血。

对于女性群体，出血性疾病体现在两方面的独特关系，即月经与妊娠。

月经血其实是由子宫内膜、子宫血管出的血组成，所以当出现过量月经血的时候，对身体其实是一种伤害。月经出血性疾病主要体现为月经量多、痛经、黄体破裂、子宫内膜异位症以及其他疾病。

妊娠则是一名女性正常的怀孕与分娩过程，如果孕产妇存在出血性疾病，则通过孕前咨询、产前诊断、孕期管理、生产与产后管理等，进行诊断与治疗。数据显示，2016年在导致孕产妇死亡的病因统计中产后出血占比近1/4，可见产后出血一直是我国孕产妇死亡的首要原因。

月经出血性疾病的检测

每次月经周期失血量大于80ml或持续时间超过7天，即可称为月经量多。但这个指标在实际操作过程中较难定量，临床上还会结合“血清铁是否降低，是否贫血，以及PBAC（月经失血图）评分是否大于100”作为参照。

例如：临床中发现一个女性月经量增多，诊断中则要考虑她是否有出血性家族病史，还要询问是否有其他相关风险性疾病，例如消化道出血、创伤性出血异常、反复性排卵腹痛、因出血导致的输血史、产后出血等。

如果上述病情出现多项，则说明患者存在出血性疾病的倾向，应做以下疾病筛查加以确认，包括：vWD（血管性血友病）、血小板功能缺陷症、其他少见因子缺陷症、血小板减少症、纤溶亢进症；

相应的应开展以下相关项目检查：血常规、肝功能、甲状腺功能、血型、血清铁、APTT PT TT FG、vWF:Ag、FVⅢ:C活性、其他凝血因子活性、血小板功能（聚集和释放）。

文献报道显示，在月经量增多的女性患者中，有13%属于vWD。而在vWD的患者中，有90%的女性都会出现月经量增多现象，因此，与月经量多最具关联性的疾病为vWD（血管性血友病）。

vWD的筛查与分型

据加拿大血友病协会刊物报道：目前，vWD已是很常见的凝血障碍疾病，发病率约为1/1000，相对于国外对“罕见病”发病率的定义（美国1/1500以下、日本1/2500以下），vWD已不再属于罕见病范畴。所以，对有出血性疾病倾向的女性，vWD的筛查与诊断尤为重要：

筛选试验：

血常规、出血时间、血小板和内皮功能PFA-200、APTT/PT。

诊断试验：

vWF抗原、vWF活性、第八因子活性。

分型试验：

瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）、血浆vWF多聚体分析、vWF与胶原结合试验（vWF:CB）、vWF与FVⅢ试验（vWF:FVⅢB）、VWF前肽水平检测。

据血友病之家网站显示，vWD可分为三种类型。大约75%的vWD患者属于1型，这种类型患者的vWF因子是正常的，但是数量不足，可能导致轻度到中度的出血；余下20%-25%属于2型，这类患者的vWF因子数量是够的，但是不能正常工作，常伴有中度出血；而3型则极为少见，这类患者血液内的vWF因子含量极低甚至没有，会导致经常性、重度的出血，严重时危及生命。

vWD分型诊断流程图

vWD女性患者的治疗手段

DDAVP（去氨加压素）治疗：

这是针对1型vWD最常用的治疗办法，给以DDAVP可使患者的第Ⅷ因子和vWF水平明显升高，其作用机制是促进内皮细胞释放贮存的vWF和第Ⅷ因子，以达到止血的目的。

激素治疗：

口服孕酮/口服避孕药，目的是让患者的子宫内膜毛细血管增生减弱，提高第Ⅷ因子和vWF的血浆水平。促性腺激素释放激素类似物，此方法比较极端，非危重紧急时刻正常情况下一般不用。

手术治疗：

子宫内膜消融术与子宫切除，两种手段均为比较极端的方式，患者生育功能将被彻底破坏，青春期女性不到万不得已一般不会采用这种措施。两种手段相比，子宫内膜消融术比较受认同，它是利用射频技术，把子宫内膜彻底破坏，导致月经不再来，从而有效地治疗月经量过多，对于合并凝血功能异常的患者，也可采用这一方法治疗。

急性月经量多治疗方法

月经量增多的原因也会有偶发或急性的出血不止，治疗方法如下：

止血治疗：采用止血制剂，抗纤溶药物，rFVⅡa以血小板输注。

大剂量激素治疗：雌激素25mg静脉输注，4小时每次，持续24小时加抗呕吐药物，孕酮，促性腺激素释放和抑制激素。

局部处理：子宫内血块吸出，刮宫，子宫填塞，子宫动脉结扎。

妊娠与出血性疾病之间的关系

妊娠指的是女性群体从怀孕到分娩的生理过程，孕期最让人担心的莫过于不明原因的出血。

那么，对于出血性疾病的患者在怀孕期间，应进行哪些方面的管理呢？

实际上，对于妊娠期的出血性疾病预防比治疗更为重要：

产前诊断：如果有遗传性疾病，就必须要做产前诊断，最重要的是vWD诊断，方法有绒毛膜、羊水及脐带血穿刺、胎儿性别诊断、植入前诊断。

孕期管理：主要是避免阴道出血和流产。但值得注意的是，有些疾病在怀孕时一定要做替代治疗，比如纤维蛋白原缺乏症与FXⅢ因子缺乏症，因为胚胎的着床需要纤维蛋白原和FXⅢ因子，所以在怀孕时需要予以补充。

分娩期管理：对于有出血性疾病的患者到血友病诊治中心生育是最优的选择。

分娩前检测：血型、交叉配血、血常规、凝血相关检测、DDAVP有效性。凝血因子的相关检测是重中之重，因为在妊娠过程中，因子是在不断变化的，倘若等到分娩过程中才检测，则不能反应真实水平。

分娩管理：有凝血因子缺陷的产妇，分娩方式一定要采用剖宫产，并避免有创器械的使用。

另外，还要做好孕前遗传咨询，了解遗传方式，做好孕前准备。例如，产妇患有血友病，如果腹中怀的是男孩，孩子则有50%的几率就是患者，要提前做好心理沟通。

妊娠期血液生理变化

在妊娠过程中，尤其到了中后期，孕产妇身体中的血液将发生一系列生理变化：血浆容量的增加（40%-50%）超过红细胞容量的增加（15-20%），会导致孕产妇生理性贫血，这是由于身体自我保护而产生的正常现象；红细胞压积，即一定体积的全血中，红细胞所占容积的相对比例将会降低；血粘度降低（20%）；妊娠性血小板减少；凝血因子水平升高（Fg，FVⅡ，FX，FVⅢ和vWF）；纤溶活性降低。

另外，妊娠期的孕产妇抗凝蛋白S也会相应降低（PS），如果测抗凝蛋白，就很容易误诊抗凝蛋白缺陷症，这其实是妊娠期间出现的生理反应过程。

妊娠期间凝血因子变化图

产后管理：避免产后出血为首任

其实，93%的产后出血导致的死亡是可以避免的。造成不幸的主要原因来自：没有及时意识到出血，没有及时意识到低血容量，没有及时采取行动，没有及时补充血容量。

对于产后出血量的评估标准，一般可定义为红细胞压积降低10%，但这个定义只用于研究，而不是临床，通常是回顾性的。

产后出血可分为原发性和继发性。原发性是指分娩后24小时内，阴道出血量超过500c。继发性是指发生在产后24小时至6周内的出血。目前，产后出血多为继发性，患者都是出院回家以后，因出现出血而返回医院治疗。

出血性疾病是常见的且直接危及患者生命的凶险疾病，病情错综复杂，且发病率逐年呈上升趋势，应当引起足够的重视。对于疾病早期诊断和干预的意识欠缺，严重影响了女性群体的长期生活质量，最后甚至造成子宫切除等严重后果。

产后出血原因统计