【读片时间】第1764期：胸6~胸7亚急性炎症伴浆细胞增生
女，56岁。持续性胸背轻微酸痛2个月，劳累后加重，休息减轻，午后及夜间低热，盗汗。当地医生以外用膏药治疗，疼痛无缓解。3周前患者感胸背部疼痛剧烈，全身乏力，当地医院拍胸片及CT提示“肺部占位性病变”，后去上海肿瘤医院进一步检查，MR示胸5~7椎体破坏及周围软组织脓肿形成。穿刺活检未见肿瘤细胞。为进一步查治来我院就诊。病程中无咳嗽、咯血，无胸闷，胃纳、二便正常。无手术、外伤史。体检：胸背部叩、压痛，皮肤局部无破溃及窦道。轻度脊柱后凸畸形，躯干及两下肢皮肤感觉存在，两下肢肌力肌张力正常，两侧膝踝反射存在，无病理反射。
轴位（图A）、冠状重建（图B、图C）、矢状重建（图C）CT示胸6~7椎体相对面骨质破坏，终板结构消失，椎间隙狭窄，残存椎体未见明显硬化；椎旁见明显梭形软组织密度肿块（30Hu）；脊柱轻度向左侧弯；双侧邻近胸膜轻度增厚。
影像的主要特点有椎体相邻终板面及骨质破坏、椎间隙狭窄、脊柱侧弯、椎旁梭形软组织密度影、无骨质硬化等。据此，首先考虑为感染性病变，肿瘤性的病变基本排除。
1.椎体结核起病缓慢，疼痛轻，无高热。最典型的影像表现为椎体破坏、椎间隙狭窄、椎旁脓肿、脊椎畸形（侧弯或后突）等。其骨质破坏的特点为：呈溶骨性改变，多伴砂粒样死骨及钙化，活动期不伴骨质增生或硬化，愈合期可有继发性钙化和骨质增生反应；椎间盘和终板面不同程度的破坏，致椎间隙狭窄和脊柱畸形。根据患者的临床症状和相关病史，本例与脊椎结核很相似，应列为第一诊断。
2.化脓性脊椎炎起病急骤，剧烈痛。主要菌谱为葡萄球菌，以金黄色葡萄球菌常见。其影像表现与结核的相似之处，即均有骨质破坏和脓肿形成，脓肿的范围均超过骨性病变的范围。但化脓性脊椎炎的破坏常不累及椎间盘及透明软骨（终板），多伴有骨质的硬化改变，少有死骨和钙化，后期继发骨质增生。因此，化脓性脊椎炎椎间隙狭窄和脊柱畸形改变不明显。临床上常有发热、白细胞增高等相关病史。这些特点与本例多不相符。
3.其他感染如低毒性感染，临床不多见。常由椎间慢性骨软骨炎或椎间盘炎发展而来，少见于血行播散，多为耐药性菌株或“L”型细菌所致。病变特点为：范围多较局限，有不同程度的骨质硬化，伴或不伴椎间隙狭窄。椎旁脓肿轻微或明显但较局限，其范围常与骨质内病灶范围一致。临床可有不同程度的亚急性的毒血症状，有时症状亦不明显。
影像诊断：胸6~7椎体感染性病变，考虑结核伴椎旁脓肿。
手术所见：以胸6为中心取后正中弧形切口，依次切开各层组织后骨膜下剥离第7〜8肋并切除，切除横突，术中见胸6~7椎体及椎间盘明显破坏，未发现明显冷脓肿。术中快速病理提示亚急性炎。
病理诊断：（胸6~7）镜下见淋巴细胞、成熟浆细胞及中性粒细胞浸润伴灶性坏死、死骨形成，未见干酪性坏死。诊断为亚急性炎症改变伴浆细胞增生。
这种完全呈脊柱结核“面貌”的病变，在影像上很难偏向其他的诊断。但术中和病理诊断却意外地否定了这种可能性最大的诊断。
回顾性分析，好在本例定性诊断的大方向是准确的。但仔细分析影像征象与病理诊断之间的表现，似乎很难找到两者之间的联系。至少有两点难以解释：①这种无骨质硬化，同时伴椎间隙狭窄的征象很难用亚急性炎症来解释；②临床上尽管时间上是符合亚急性炎症，但患者的症状，如“午后及夜间低热、盗汗”，似乎亦与病理诊断不符。所以，结合影像表现、手术和病理所见以及病史，较合理的解释可能是脊柱结核合并炎症感染，3周前症状加剧也提示之，因为单纯的急性脊柱炎演变过程及表现与本例不符。但这至少对开阔影像诊断的思路可能有点意义。CT增强对定性鉴别有一定价值。一般来说，脊柱结核脓肿壁薄而光整，境界较清晰，而化脓性或其他感染性脊柱脓肿壁厚且不规则增强，境界较模糊。此外，遗憾的是本例病灶未做细菌学培养。