邓中甲：九味羌活汤释义
九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂，是很重要的。这个方学习的典型性意义。
首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋，元、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。
第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。到现在来说呢，我们找到这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古（的《此事难知》）里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生，王好古的书里，《此事难知》里。
从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。
但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。
第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就可以了。
但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。
从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红，前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。
针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。当然我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性，谈到发汗，针对风寒才用发汗，针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌，葛根啊，包括石膏的透热都是解肌，桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒，祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效都是四个字、四个字的，好像也有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳，也就是从文字特点中医里有一些这个（用法），实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事，这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。
从方义分析来讲，这个方君药呢，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的，它主要名字叫独活，异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用，《伤寒论》，《金匮要略》一次都没有用，我们经常是羌防，羌防。防风张仲景只用过5趟，你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大？他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。
而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤，它有这个散风用法，多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风，这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代，羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，所以我们觉得要用客观的历史观点看。
羌活临床常用，很好的一味药。不是说张仲景用药把什么中药全都用过了，都认识到了，那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及，同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长，这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。
臣药里面呢，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经，可以（归）肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。
风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。
佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。
佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。
里热伤津呢，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。
这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。
佐制药，作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。
这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂，又有分经论治这个思想。
这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药呢当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配呢既有分工合作，又有相互制约。
配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方“视其经络前后左右之不同”，这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要“从其多少大小轻重之不一，增损用之。”那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现，单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。
九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期也是从某些方面的一个进步，所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。
这是也是在这个方里边的所出的，这个看作原著吧，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择这个问题没有在教材里提出，这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型，对于主证，主病、主证功效的一种影响。
那对于引经问题呢，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子，那些例子当中多数在这个方里就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。
这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现，讲了肢体酸楚疼痛呢才反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据，口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现，口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辨证要点，使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少，它起到佐制药的作用，这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。
在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热呢，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药）呀，适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点， 表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。
所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。
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