感化血透小哪吒-患者依从性有多重要？
“若命运不公，就和它斗争到底！” 魔童转世的小哪吒，在亲友的爱和感化下，改写了自己的价值和命运。
终末期肾脏病血液透析患者的“命”运，有没有机会自己改写？
密集的透析治疗、严格的饮食管理、繁多种类的药物……诚然并非一件愉悦的事情，然而医生和护理人员通常会竭力提供可及的最好方案和关怀。
提高主观依从度、接受医护人员的用心守护，焕发新生，书写自己的治疗和预后结局，还是做一个叛逆恣意的小魔头、被身心的伤痛啃噬？二者究竟会不会带来不同的结果？
对治疗方案依从性差是血液透析（HD）患者的一个常见问题，通常包括不遵守饮食和液体摄入、HD和药物治疗等方面，可导致患者发病率和死亡率增加，住院、急诊和重症入院的风险增加等一系列问题。
其中，用药依从性差是慢性病中的一个公认问题，美国由于用药依从性差导致的可避免的医疗成本估计每年100至3000亿美元之间，占美国医疗总成本的3％至10％。
而减少药片数量、对患者进行教育以及护理干预均是提高HD患者治疗依从性，进而显著改善治疗效果及预后的有效方法。
影响HD患者治疗依从性的因素
如何评估不依从性？多数研究使用依从性的替代结果，磷酸盐水平、白蛋白水平、Kt/V和透析间体重增加等生化、生理指标已被广泛用于透析患者依从性的测量。部分研究采用自我报告的依从性测量方法，但该方法通常因高估患者的依从性造成数据不准确。使用“药片计数”或电子药物事件监测系统（MEMS）直接测量依从性，是评估依从性的更可靠方法，但较少使用。
普遍认为生化参数以及抑郁、焦虑等心理社会条件会影响HD患者的依从性，但是具体的影响因素及其重要程度还需进一步的研究。为了确定影响不依从HD、饮食和液体摄入、和药物治疗的因素，研究者对土耳其4家HD中心接受治疗的274例患者进行了研究。不依从HD的标准为：最近1个月期间跳过多次透析，最近1个月期间透析时间缩短10分钟以上及Kt/V < 1.4。不依从饮食和液体摄入的标准为：血清磷水平> 7.5 mg/dl，透析前血清钾水平> 6.0 mEq/L，透析间期体重增加>体重的5.7%。采用Morisky Green Levine用药依从性量表来判断药物治疗的不依从性，医院焦虑抑郁量表用于判断患者的焦虑、抑郁风险，Logistic回归分析用于确定不依从性的预测因子。
研究结果显示，患者的饮食和液体摄入不依从率为39.1%，血液透析的不依从率为33.6%，药物治疗的不依从率为20.1%。高中学历患者不依从饮食和液体摄入的风险比其他人群高出4.337倍(p = 0.007)。男性不坚持HD治疗的风险高于女性患者2.074倍(p =0 .008)，留置中心静脉导管患者不坚持HD治疗的风险比其他人群高2.591倍(p =0 .019)。持续HD时间较长的患者不依从治疗的风险是时间较短患者的0.992倍(p = 0.005)。该研究发现受教育程度、男性、留置中心静脉导管、HD持续时间短是患者不依从治疗的危险因素。
老年CKD患者由于存在多种合并症，往往需要多种药物治疗，药物剂量、频率和给药说明的变化也会增加药物治疗的复杂性。
日本HD患者用药依从性更高，或可改善预后
另一项日本研究对日本肾病患者协会（JAKDP）中700例（50 ~ 79岁）接受3年维持性血液透析的患者进行问卷调查，以了解HD患者的用药依从性及偏好。最终共完成患者问卷524份(74.9%)，整体药物治疗的依从性较高：磷酸盐结合剂为76.7％，抗糖尿病药物为95.7％。
依从性不佳的最常见原因是忘记服用药物。72.7%(16/22)的患者忘记服用维生素D，其他药物忘服的比率分别为：磷酸盐结合剂53.6% (67/125)，拟钙剂57.1% (12/21)，降压药39.6% (21/53)，抗糖尿病药物50.0%(1/2)。其他原因包括服用药物的数量多或频率高，担心不良反应等。
据报道，21.0%(110/524)的患者认为，口服药物治疗给他们带来了精神负担。其中，29.1%(32/110)的患者认为造成精神负担的原因是“药片的数量和种类太多”，17.3%(19/110)的患者“担心副作用”，6.4%(7/110)认为“服药本身有压力”。而65.8%(345/524)的患者觉得很少或根本没有任何心理负担”(图1)，其中11.0%(38/345)的患者认为自己已经“习惯于服药”,10.1%(35/345)认为“服药对健康有益”，6.4% (22/345)的患者理解“服药是必要的”。
图1 患者口服药物的精神负担
认为口服药物有精神负担的患者中，86.4%(95/110)表示他们遵医嘱服药，而无精神负担的患者中这一比例为93.6%(323/345)。在问卷调查中，37.8%(198/524)的患者认为减少一种或一片药能够减轻他们的精神负担。
图2 患者对于“减少一种/片药物可以减轻精神负担”的观点
这项维持性血液透析患者的调查结果显示，总体服药依从性较高(93.2%)，要高于近期系统文献综述中对包括19,322例透析患者在内的22项临床试验的报道范围（5项试验的依从性仅为81%，范围65%-92%）。
该研究中的大多数患者(约75%)已持续10年血液透析，表明日本透析的质量可延长患者寿命，这可能归因于更好的依从性。且日本的肾移植率较低，HD患者的预后优于其他许多国家。此外，日本提供的高质量药物及资讯有助于患者理解治疗和依从性的重要性，这可能直接转化为更高的用药依从性。
HD患者教育有利于改善饮食和液体摄入的依从性
一些自理能力下降或丧失的血液透析患者，在坚持饮食和液体摄入方面可能会出现管理上的问题。而血液透析患者体液和电解质紊乱可引起水肿、高血压、酸中毒、左心室肥大，充血性心力衰竭或肺水肿等一系列问题。针对这一问题进行的几项研究中，10.0%-60.0%的血液透析患者不符合液体摄入标准。在Kara等人进行的一项研究中，不遵守饮食和液体摄入的患者比例分别为68.1%和58.1%。
一项土耳其研究将78例患者分为干预组（38例）和对照组（40例），采用社会人口学特征问卷、透析饮食、液体不依从性问卷（DDFQ）和血液透析患者液体控制量表（FCHPS）收集数据。干预组给予透析患者营养教育手册，在4个月内接受了4次教育课程的培训，并使用了测量工具。对照组的参与者接受了两次访问，一次在研究开始时，一次在2个月后。研究结果显示，干预组患者接受教育后透析间期体重增加、超滤量(UF)、血压值均下降。
表1 血液透析患者教育前后临床指标的平均值
*p<0.05
与对照组相比，干预组不遵守饮食和液体摄入的频率和程度的平均评分均有显著性差异(P < 0.05)，FCHPS及其子量表的平均评分也有显著性差异(P < 0.05)。该研究证实，对血液透析患者进行教育对于坚持饮食和液体摄入有积极作用。
图3 干预组的饮食和液体摄入不依从性评分
另一项研究对36项随机对照研究（RCT）进行了荟萃分析，共纳入3510例透析患者，以评估改善终末期肾病（ESKD）患者饮食、液体、药物或透析依从性的干预措施。大多数干预措施(33项试验，92%)涉及患者相关因素，包括教育/认知(N=11)、行为/咨询(N=4)、心理/情感干预(N=4)或上述因素的组合(N=14)。多数（28/36）RCT显示患者预后有所改善。
这项系统性综述证实，改善治疗依从性的干预措施在透析患者的预后方面产生了一定的短期效益，但还需在试验设计和结果报告方面进一步改进，以制定能够实现有意义和可持续临床益处的策略。
护理干预可提高患者透析依从性
护理干预也被认为可以提高患者的依从性。一项中国的荟萃分析检索了PubMed、Cochrane和Embase数据库中的相关原始研究文献，纳入817例患者，探讨了不同干预策略，包括教育、认知和行为方法对透析患者依从性的影响。汇总分析结果显示，护理干预组透析依从性较标准组高15%，护理干预显著提高透析依从性（p = 0.0003）。
小结
做一个恣意叛逆、依从性差的小魔头，或是谨遵医嘱、配合依从的乖宝宝，对于血透患者，确实会带来不同的治疗和预后结局。
对特定治疗方案的依从性对于获得最佳疗效至关重要。对于透析患者，不仅要遵守治疗方案的要求，还要改变生活方式，优化饮食等。
对于医生和患者来说，都应当提高依从重要性的认知，加强宣教，以及护理干预均有助于提高HD患者的治疗依从性，进而有助于延长HD患者的生存期，改善生活质量。
在药品研发方面，减少药物的给药次数或剂量，也应当作为增加患者依从性的重要考虑因素。
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