【李士懋 田淑霄：升降散-治温、郁热之总方】

导读：升降散一方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，作者言其为治疗温、郁热之总方。我曾治疗经西医诊断为病毒性感冒而服用众多中西药物无效的发烧患儿，予以升降散合栀子豉汤加减，3剂患儿病愈，亲验其治郁热之迅速。（来源/中医书友会 编辑/闫奇峰）

升降散，为治温、郁热之总方

作者/李士懋 田淑霄

龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散。予更其名曰升降散”，“炼蜜丸又名太极丸”。

改后之升降散为：白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮3钱、生川大黄4钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。

杨氏将其列为治温15方之总方。蒲辅周先生对升降散倍加赞誉，将杨氏治温15方悉录于《蒲辅周医疗经验》书中。当代名医赵绍琴老师对该方极为欣赏，灵活化裁，应用极广。

笔者受赵老师影响，对此方亦多偏爱，应用既多，渐有所悟。余用升降散，主要掌握郁热这一关键，凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。

一、杨氏应用升降散主旨思想探析

《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作，自气分达血分；温疫受天地间杂气而发，自血分达气分。书中所言之温，实指温疫而言，故升降散乃治温疫之总方。

杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。”

又云：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征，就掌握了运用升降散的奥妙，临证就可灵活变通，纵横捭阖。

二、郁热的病因病机

人身之阳气，升降出入，运行不息，神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达，升降出入不畅，则失其冲和之性，郁而化热，此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”

气机何以被郁？一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为饮食劳倦戕伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达而化热。《医碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也”。

由此可见，热郁的原因非常广泛，六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响气机升降出入者，皆可导致阳气郁而化热，形成郁热。郁热，不仅温疫有之，伤寒温病，内伤杂病，内外儿妇各科皆有之，故升降散皆可变通应用之。

温疫：杨栗山于《伤寒温疫条辨》中已再三阐明温疫属郁热这一观点。他说：“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽，温病之所由来也。”气机怫郁，邪热内炽，即是温疫之病机。

温病：伏气温病，固属郁热。新感温病，其本质亦属郁热，不论卫气营血各个阶段，只要有热邪存在，就有郁热。新感温病，乃“温邪上受，首先犯肺”，肺为温邪所伤而膹郁，不能宣发卫气，则卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶寒。

所以，卫分证的实质是肺气膹郁，热郁于肺，属郁热范畴。迨热邪传入气分，无论是热郁胸膈之心烦懊憹，还是热邪壅肺之喘咳，或是阳明热甚之热厥，皆属郁热。热邪入营，因亦属郁热，故治则为透热转气。透转的原则，是祛其壅塞，展布气机，使邪有出路。如柳宝贻所云：“凡遇此等重症，第一是先为热邪寻路。”

至于血分证，其热郁程度较营分证更重，仍须透热。叶氏所说的“凉血散血”，不仅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿于活血一层意思，则失散血之精义。

总之，温病的本质是郁热，透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段，透邪的关键在于畅达气机，而升降散行气活血，能升能降，正可疏通郁热外达之路，故温病卫气营血各个阶段皆可化裁用之。

伤寒：伤寒初起，若寒尚未化热，虽可属郁证范畴，但不属郁热证。若邪已然化热，即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有热者居多，往往形成寒包火证，升降散即可加减用之。

若寒已化热而传至阳明，阻滞气机，阳郁不能达于四末，可现热深厥亦深之郁热证。邪入少阳，枢机不利，则热郁而口苦、咽干、目眩。阳郁不达而外寒，阳蓄而伸则转热，于是寒热往来。故伤寒三阳经证，寒已化热，即可属郁热范畴，升降散亦可化裁应用。

内伤杂病之郁热，主要见于肺、心、肝、脾。肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，则肺失宣降而膹郁，即可形成肺经郁热，出现寒热咳喘、胸闷胸痛等症。肝主疏泄，相火内寄，气郁化火，火郁于肝，出现头痛眩晕、肋痛易怒等症。

脾乃升降之枢，痰湿困脾或饮食劳倦伤脾，则阳郁不升，阴火内炽，见身热倦怠、腹满吐利等症。心主火，心气不畅，火热内郁，症见心烦不寐、惊狂昏谵，或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰，火伏水中，以静为贵，故肾无郁火。

除四脏外，六腑亦可有郁热。三焦为原气之别使，主通行三气，热郁三焦，则营卫失调而寒热交争，水湿不行而肿满淋浊；热郁于胆则寒热往来，口苦、咽干、目眩；热郁小肠则心烦淋痛；热郁大肠则大便闭结，腹痛胀满，或火迫作泄；热郁于胃则牙痛龈肿，消谷善饥，渴饮呕吐，或发斑吐血；心包乃心之外护，代心受邪，其症与火郁心者同。

总之，郁热范围很广，不论外感之温疫、温病、伤寒。抑或内伤杂病、儿妇各科，只要属郁热，皆可以升降散化裁治之。

三、郁热的临床特征

郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表现非常复杂。尽管症状千差万别，但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础，因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征，就可灵活运用升降散，而不为其纷纭繁杂的症状所感。下面从脉、舌、神色、症分述之。

（一）脉

郁热的典型脉象是沉而躁数。

脉何以沉？维持脉的正常运行有两个因素：一靠阴血充盈；二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》所云：“火郁多沉”。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。

气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云：“凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也”，此即指气郁较轻者。气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》：“阳阴温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此即气郁极重而致脉厥者。

脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升，主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。

如《医家心法·诊法》云：“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论·208条》“阳明病脉迟”。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。

对此，杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。”

(二）舌

郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。

但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。

（三）神色

郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。

（四）症

郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。

以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。

四、郁热的治疗

因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。

如何宣畅气机？

原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭，或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机；若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机；若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。

如何清透郁热？

“热者寒之”里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。经云：“火郁发之”。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。

升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。

方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。

由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。

因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等；温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。

食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实；郁热重者加石膏、知母、黄芩等，热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。总之，应用广泛，加减颇多。

郁热经治疗透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五：一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；二为舌由绛紫干敛转红活而润；三为周身四肢由逆冷转温；四为神识由昏昧转清；五为由无汗转周身漐漐之正汗。

例1 外感发热

马某，3岁，男。1990年12月3日玩耍汗出受风寒，当夜恶寒发热头痛，曾服清热解毒液，板蓝根冲剂，肌注青霉素。至12月5日仍高热，达40度，阵汗。脉沉而躁数，舌红。

予：僵蚕8g，蝉蜕3g，姜黄4g，大黄2g，淡豆豉9g，焦栀子6g，连翘15g，薄荷5g，2剂。6小时服1煎。共服3次，即遍身持续漐漐汗出，翌日晨热清病除。

按：此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方，应用极多，效果甚佳，一般一二剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤，加强宣透胸膈郁热之功。

重用连翘，乃取张锡纯用药之意，以其能升浮宣散，散热结，透表解肌，治十二经血凝气聚，且能发汗，用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者，为郁热下迫，大黄可小量，但不必去之。若药及脉转和缓，且遍身持续漐漐微汗，则不必尽剂。

例2 失眠

孙某，女，58岁。心烦甚，恶与人言，每日服4片地西泮（安定），只能睡2～4小时，头痛，健忘，已半载有余，脉沉而躁数，寸脉盛，舌红，唇暗红。此郁热扰心，心神不宁。

予僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄6g，大黄3g，淡豆豉10g，焦栀子8g，连翘8g，生甘草6g，6剂后已可不服地西泮（安定）睡5～6小时，心烦大减。上方去大黄，加柏子仁5g，麦冬9g，丹参15g,予8剂，症除，脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已一载余，睡眠正常。

按：心经热盛而心烦失眠者，必先泻心火，火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者，又属心经郁火，清心火时，必加透热之品。若火未清而骤予安神之品，则火更郁伏难愈。

例3 三叉神经痛

史某，女，65岁。右侧及面颊灼痛难忍三载，西医诊为三叉神经痛，予普鲁卡因封闭。开始封闭1次，尚能缓解半月，以后缓解时间逐渐缩短，直至每次封闭只能缓解二三个小时。脉沉弦数。此乃肝经郁火上灼。

升降散加龙胆6g，栀子、桑叶各9g，共服6剂而痛止，至今3年未发。

按：弦数为热在肝胆经，而沉主气，乃气滞不通，故诊为肝经郁火。升降散可透达郁热，加龙胆、栀子泻肝火，气畅热透故痛止。凡郁热上灼，可见头痛、头热、牙痛、耳鸣、龈肿、咽痛、目赤痛等，余皆仿此治之。

例4 阳盛格阴

杨某，女，23岁。1987年7月23日诊。产后下利，周身寒冷，虽盛夏仍着棉衣。曾服抗生素多种，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，利时轻时重，周身寒冷如故，历一个半月未愈，登门求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻，此湿热遏郁胃肠而下利，阳郁不达而周身寒。予升降散合葛根黄芩黄连汤，3剂利止而棉衣去。

按：肢冷、腹冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚阴盛者固可冷，然阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，皆属阳郁所致，不可妄用热药。笔者初临证时，曾治一与此例相同病人，附子加至数两而寒更甚，终成坏证。此教训铭记难忘，医者当以为戒。

例5 腮腺炎合并脑膜炎

刘某，男，11岁。5天前患腮腺炎，左耳下腮腺肿大，高热不退，合并脑膜炎，神识昏昧，体温40.5℃，邀余至院诊治。脉沉躁急而数，舌绛红苔薄黄干，大便两日未解。此少阳郁热内传心包。

予升降散合栀子豉汤，加青蒿10g，黄芩8g，板蓝根10g，马勃3g，薄荷4g，连翘15g。2剂神清热退，颊肿渐消。

按：此症为热郁气分，气滞不达，郁热不得外透，逼热入营，而见神识昏昧。升降散合栀子豉杨，升清降浊，透达气分之郁热。气机畅通，郁热自可外达而解。

王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄”。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝贻云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路；邪虽入营，亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤，升清降浊，辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。