高尿酸血症＝痛风？学会这3点，再也不怕搞错了！

*仅供医学专业人士阅读参考

痛风、无症状高尿酸血症傻傻分不清？

2015年，美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）将影像学结果纳进了痛风的诊断标准[1]之中，该评定表涵盖了患者的临床特征、实验室检测与影像学结果3个方面，若患者总评分达到8分，即可诊断为痛风，其中仅“B超可见的双轨征”一条就占有高达4分的权重（图1，见下），足以窥见B超在痛风诊断中的重要性。
图1 2015年ACR/EULAR痛风分类标准影像学证据部分节选
但是，问题来了，在B超检查下，痛风与无症状高尿酸血症的表现时常重叠，即使出现双轨征，也很有可能为无症状高尿酸血症。如何确定B超下的双轨征背后的疾病是痛风，而非高尿酸血症？
在近日圆满结束的第十一届东方痛风论坛暨第四届亚太痛风联盟年会上，同济大学附属第十人民医院内分泌代谢病中心陈海冰教授就痛风和无症状高尿酸血症的B超下改变的鉴别进行了总结与概括。会议精华，一睹为快！

痛风和无症状高尿酸血症

主要超声改变的异同

首先，陈海冰教授从痛风性关节炎的超声表现入手，梳理了其可能出现的特异性与非特异性征象。痛风性关节炎的主要的超声表现为尿酸盐沉积与组织损伤带来的两种改变，前者为特异性征象，可表现为双轨征，痛风石，聚集体，关节积液中暴雪征、点状强回声；而后者为非特异性征象，表现为骨侵蚀，滑膜增厚，多普勒血流信号与关节积液。这些B超下征象背后的病理性改变如下图2所示：
图2 痛风性关节炎主要的超声表现，及超声征象背后的病理性改变
其中，双轨征、痛风石与骨侵蚀为痛风与高尿酸血症的共同性改变，但是，两种疾病间的上述表现的发病率有显著差异。
一、双轨征
双轨征是指关节透明软骨表面异常的高回声带。
图3 双轨征的影像学表现
据相关文献报道：

  • 对于无症状高尿酸血症患者：

    膝关节双轨征的发生率为17%；

    第一跖趾关节双轨征的发生率为30%；

  • 对于痛风患者：

    早期痛风（患病＜2年）双轨征的发生率为17%；

    （全程）痛风双轨征的发生率为20%~90%。

图4 无症状高尿酸血症与痛风双轨征发生率的差异
陈海冰教授所在的同济大学附属第十人民医院内分泌代谢病中心团队也做过类似研究，结果更直观。该中心选取了245例无症状高尿酸血症患者（男性）与371例痛风患者（男性）的超声检查（双侧第一跖趾关节、膝关节、踝关节）资料，统计后发现，比起无症状高尿酸血症患者，痛风患者第一跖趾关节与膝关节双轨征的发生率均更高（痛风患者近50%；无症状高尿酸血症患者近30%），具体数据如下图所示：
图5 痛风患者的双轨征发生率显著高于无症状高尿酸血症患者
二、痛风石
痛风石是指环形、不均质的高回声和（或）低回声聚集物，伴或不伴后方声影，周围可以有小的无回声晕环绕。
图6 不同部位痛风石的B超显像
据相关文献[2-5]报道，痛风石约见于36%的无症状高尿酸血症患者，75%的早期痛风患者，和48%~80%的痛风患者。
而据同济大学附属第十人民医院团队的研究，发现痛风石在无症状高尿酸血症患者双侧第一跖趾关节的发生率为4.3%，而在痛风患者中，该数据高达26.5%。
图7 痛风患者的痛风石发生率显著高于无症状高尿酸血症患者
无症状高尿酸血症（AHU），痛风（GOUT）
三、骨侵蚀
骨侵蚀是骨表面连续性的中断，需经2个垂直平面证实。近半数（45.7%）痛风患者患有骨侵蚀，其中又以第一跖趾关节（75.4%）和踝关节（23.6%）高发[6]。
图8 第一跖趾关节骨侵蚀与正常超声影像
而据同济大学附属第十人民医院团队研究显示，对于骨侵蚀首发的双侧第一跖趾关节，无症状高尿酸血症患者的骨侵蚀发生率为5.7%，而痛风患者的骨侵蚀发生率高达43.9%。
图9 痛风患者的骨侵蚀发生率显著高于无症状高尿酸血症患者
无症状高尿酸血症（AHU），痛风（GOUT）
此外，陈海冰教授特地指出，鉴于骨侵蚀在痛风患者群体中的高发性（近50%），预防骨侵蚀对痛风患者尤为重要。痛风石是骨侵蚀的最重要的独立危险因素（OR 4.218）[6]，80%的骨侵蚀患者合并痛风石[7]。“对痛风石的积极处理是预防骨侵蚀发生的重要举措之一。”陈海冰教授补充道。
基于超声表现的评分表，
鉴别痛风与无症状高尿酸血症的重器
“无症状高尿酸血症和痛风的超声征象不是有或无的差别，而是程度（发生率）上的差异。”这是陈海冰教授对两者超声征象区别的高度概括。
表1 各征象在无症状高尿酸血症与痛风间的发生率差异一览
但是知道了发生率的差异，有什么用呢？发生率高/低，落在个体身上，也只是“全”或“无”，这岂不是意味着出现了上述征象，依旧无法依赖超声对两者进行鉴别诊断？相信这是不少小伙伴心中的疑问。
别急，能更细致地明确诊断的方法是其实是有的。近年来，陈海冰教授团队就此问题创立了——评分表，根据该评分表，若患者所获分值达6.5分（总分42分）及以上，则对痛风的诊断效力达70%，此外，该表还可用于痛风严重程度的评估。目前，该项评分表已申报专利，且用于临床，还不快来速速收下？
表2 痛风疾病严重程度评估表
小结：

超声诊断的尿酸盐沉积征象已被指南接受作为痛风诊断标准，双轨征、痛风石、骨侵蚀是痛风特征性超声征象。无症状高尿酸血症和痛风的超声征象不是有或无的差别，而是程度上的差异。这两者疾病可采用超声征象的积分制加以区分，并且，这种基于超声征象的积分制，可用来评估疾病的严重程度。

专家简介

陈海冰 教授

  • 主任医师、博士生导师

  • 同济大学附属第十人民医院副主任

  • 中华医学会内分泌学分会高尿酸学组委员

  • 上海医学会内分泌学专委会委员及高尿酸血症学组组长

  • 中华风湿病学会海协会痛风学组常务委员

  • 主要从事痛风/高尿酸血症的诊治与研究

  • 主持国家重点研发计划子课题1项，国家自然科学基金面上项目4项

  • 欧洲糖尿病基金会资助项目一项，共获得省部级科技进步奖3项

  • 以第一作者/通讯作者发表SCI收录期刊30篇

参考文献：
[1]Tuhina Neogi,Tim L Th A Jansen,Nicola Dalbeth,et al.2015 Gout classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative.Ann Rheum Dis 2015;74.
[2]Artritis Res Ther 2011;13:R4.
[3]Ann Rheum Dis 2012;71:157-8.
[4]Clin Exp Rheumatol 2011;29:816-21.
[5]Arthritis Care Res.2011;63:1456-62.
[6]Mian W.Chen H.Arthritis Care&Research,2019 Dec;71(12):1653-1659.
[7]Sapford M,et al.Rheumatology.2016,11:267-273.

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文整理：晏妮

本文审核：陈海冰教授 同济大学附属第十人民医院

责任编辑：卡带

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