没有胸痛的心梗，对医生来说犹如梦魇一般！

案例一

患者，女，48岁，糖尿病十年，平素不按时服药，血糖控制不佳，波动于10~15mmol/L之间，于2016年7月10日无诱因突发昏迷，送至县医院抢救，当时测血糖28 mmol/L，诊断为糖尿病昏迷。给予对症处理，结果病情一路急转直下，患者迅速休克，经抢救无效死亡。

后经家属同意尸检，诊断为急性心梗。院方给予了患者家属赔偿。

分析

这例患者可能是由于长期血糖控制不佳，导致自主神经损伤，因此在发生急性心梗时，无明显胸痛发生，从而掩盖了心肌梗死的症状而导致误诊。

提示

如果有所怀疑，在有条件的情况下，最好给患者做心电图。

案例二

卓先生今年55岁，近一周来每天活动后会出现头痛，一般休息后症状好转，但这一次头痛加重5小时仍然未能缓解，只好来医院看急诊。

医生只见他满头大汗，诉说头痛剧烈，没有恶心呕吐，没有胸部疼痛不适。卓先生近一周头痛时测血压138/90 mmHg左右，并未明显升高，因此未去看病。

另外，既往他有高血压病史5年，一直口服降压药治疗，血压控制在135/90 mmHg左右。既往他没有其他慢性病史，不抽烟，不喝酒。

来急诊后，测血压140/90 mmHg，头颅CT结果未见异常，心电图示窦性心律，V1~V5导联ST段弓背向上抬高1 mV左右。急查肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、B型利钠肽原和心脏超声。

诊断为急性心肌梗死！

行冠状动脉造影，术中发现多处冠状动脉严重闭塞，给予植入支架开通血管，后患者头痛完全消失。

分析：为什么心梗发作会头痛？

目前对心梗发作表现为头痛多认为是牵涉痛机制，导致大脑误判胸痛为头痛：中枢常把由心脏传入的疼痛信息误认为来自躯体，患者可以出现心脏邻近器官如肩部、上腹部，甚至可放射至颈部和面部，这就是'心脏痛'所致的牵涉痛。

很多学者认为，心脏性头痛也可能是由于支配头部表面的痛觉神经与心脏的交感神经有共同的神经传导通路所致，因此也属于牵涉痛的一种。

也有学者认为，急性心肌缺血可使心脏输出血液量减少，从而颅内血液供应不足，导致颅内压增高和头部缺血性头痛。

提示

如果头痛发作，特别是劳累、活动有关的头痛反复发作，如果患者有多种心血管疾病风险如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，应当考虑缺血性心脏疾病的可能，应及时进行心电图和心肌坏死标志物检查，防止误诊或漏诊。