思考题
单孔腹腔镜手术中，我们会经常说到「筷子效应」。
那什么是「筷子效应」呢？
我们又该如何应对「筷子效应」来提高单孔的操作技巧呢？
单孔腹腔镜的初学者总会抱怨器械打架的问题，即所谓的「筷子效应」。针对「筷子效应」，本文作者总结了「三位一体」的思路，希望能对你有所启发。
由于手术中腹腔镜镜体和操作器械都是经肚脐单一切口进入腹腔，容易造成器械之间在腹腔内外的相互干扰，无法充分展开，即形成所谓的「筷子效应」。只要目前的单孔设备没有革命性的改变，所有器械都经过肚脐一个通道，「筷子效应」就必将存在。为减少「筷子效应」对初学者的困扰，来自重医一院的龚瑶医生根据自己的手术经验，在唐均英教授的指导下，总结出「三位一体」的思路来认识和处理单孔腹腔镜下的「筷子效应」。「三位」即发生「筷子效应」的三个水平，分别为腹腔外水平，肚脐水平和腹腔内水平。同时，三个水平的干扰不是孤立存在的，是「一体」的。在改进器械的基础上，熟练掌握单孔下的操作技巧才是解决器械干扰的关键。腹腔外水平主要是主刀手操作器械的区域。此处「筷子效应」形成原因包括：1. 器械体积大，尤其是手柄部位。器械之间互相打架干扰；3. 镜头与器械手柄在同一水平，扶镜手与主刀手干扰；4. 入路平台，尤其是器械进出通道较大，影响器械之间靠近。1. 更细的器械手柄，比如把吸引器的操控器件做的更小，或者直接采用脚控装置控制冲和吸；2. 使用不同长度的器械。比如 5 mm 30° 超长镜头，可远离主刀手操作水平。常用的器械比如分离钳、超声刀等采用不同长度，把水平位的干扰延长到轴向位，减少干扰。另一方面，轴向上加长了器械，水平位操作手间的距离也会增加。或者使用手柄处弯曲的器械，让操作手远离，减少干扰；3. 使用光纤摄像头一体镜，减少光纤对操作手的干扰；4. 把 port 的器械通道做小。比如我们的自制 port（视频：手把手教你做单孔腹腔镜入路平台），器械间可以尽可能靠近，完全不增加「筷子效应」，优于韩国人发明的自制 port。经脐单孔腹腔镜手术中，所有器械均经肚脐进出，肚脐水平是发生「筷子效应」的咽喉部位。肚脐水平的器械干扰原因在于：1. 肚脐切口小。使用同样管径的器械，1.5 cm的肚脐切口一定会比3 cm的切口器械干扰更明显，手术难度更大；1. 使用细小管径的器械。比如不用 10 mm 而用 5 mm 的细镜，减少镜体占据肚脐切口的空间。使用 3 mm 而非 5 mm 管径的分离钳也可以减少干扰；2. 更大的肚脐切口。当然，这是跟美观成反比的。毕竟选择单孔的主要原因在于术后的美容效果，更大的肚脐切口必然降低美容效果，也可能增加脐疝的发生。腹腔内水平的「筷子效应」直接影响手术操作，是器械干扰的终端。其成因主要是直器械和直镜头。直器械经同一孔道进入后，器械间的移动更多是平行的，而非三角操作。解决腹腔内水平的打架可使用打弯的器械，比如末端 L 形的钳子。但由于操作的习惯，打弯的器械虽然能减少器械的干扰，但会增加操作难度，大多数做单孔腹腔镜的医生仍愿意选择直器械。我们的经验是，无论体内还是体外弯曲的器械并无明显优势，使用直器械完全可以完成单孔手术。不过，打弯的镜头在降低器械干扰上优势明显。可弯曲的镜头移动空间更广，可避开操作手区域，减少腹腔内外的干扰。比如，5 mm 可弯曲镜头不仅可以减少腹腔内水平的干扰，也可以减少腹腔外水平的打架。三个水平的器械干扰本质上是一体的，不可能孤立存在。任何水平的「筷子效应」均影响整体的操作，最终影响手术效果和患者安全。「一体」在外是每一个操作器械，在内是每一个术者的操作技巧。比如单孔下的缝合操作：在外部器械改进上，可使用手柄更小、管径更细的加长持针器，但更重要的是通过刻意练习，熟练掌握持针、进针和拔针等步骤，才能最终完成缝合操作。在尽量改善器械的基础上，不断练习，提高操作技巧，才是做好单孔腹腔镜最好的策略。这一策略贯穿「筷子效应」的始终，是解决单孔器械干扰的关键所在。
