制药方略之三十六计-釜底抽薪

【古文出处】

“不敌其力，而消其势，兑下干上之象。”《三十六计》

【译文】

力量上不能战胜敌人，可以瓦解他的气势，这就是《易经》兑下干上的《履卦》上所说的"柔履刚"的办法。

恶性肿瘤是人体正常细胞基因变异后形成的能够无限增殖的异常组织，肿瘤细胞会出现不同于正常细胞的代谢变化，它的代谢更快，需要的养分更多，最终会侵蚀正常的人体组织，导致正常人体系统的崩溃。目前治疗癌症的手段主要有手术，放疗，化疗，目的都是直接杀死或去除恶性肿瘤组织本身，而其实改变肿瘤组织的代谢微环境，使肿瘤组织无法正常生长也是对付恶性肿瘤的有效手段。

代表药物：Bevacizumab（Avastin®）

贝伐珠单抗由基因泰克研发，于2004年2月26日获得美国FDA批准，2005年1月12日获得欧洲EMA批准，2007年8月18日获得日本PMDA批准，2010年2月26日获得中国CFDA批准上市，并由罗氏(2009年收购基因泰克)在美国、欧洲、日本和中国市场销售，商品名为Avastin®。贝伐珠单抗是一种人源化IgG1亚型的单克隆抗体，能与血管内皮生长因子(VEGF)特异性结合，从而阻断VEGF与其在内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合，以抑制肿瘤血管生成。该药批准的适应症为转移性结直肠癌、非鳞状非小细胞肺癌、宫颈癌、卵巢癌、转移性乳腺癌和恶性胶质瘤。

肿瘤血管生成是一个极其复杂的过程，一般包括血管内皮基质降解、内皮细胞移行、内皮细胞增殖、内皮细胞管道化分支形成血管环和形成新的基底膜等步骤。由于肿瘤组织这种新生血管结构及功能异常，且血管基质不完善，这种微血管容易发生渗漏，因此肿瘤细胞不需经过复杂的侵袭过程而直接穿透到血管内进入血液并在远隔部位形成转移。越来越多的研究表明，良性肿瘤血管生成稀少，血管生长缓慢；而大多数恶性肿瘤的血管生成密集且生长迅速。因此，血管生成在肿瘤的发展转移过程中起到重要作用，抑制这一过程将能明显阻止肿瘤组织的发展和扩散转移。迄今为止，许多具有促进血管生成的因子及相关受体已被确认，包括血管内皮生长因子(VEGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管生成素(Ang)、肝细胞生长因子(HGF)、表皮生长因子(EGF)等。

VEGF最早发现于上世纪80年代，可促进血管的通透性及血管内皮细胞的迁移，在血管生成、内皮细胞的增殖、迁移及NO的释放过程中发挥重要作用。哺乳动物的VEGF分子为二聚体的糖蛋白，分子量大约40kDa。VEGF家族包含有五种不同形式的亚型，分别是VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D及PIGF。VEGF信号的传导需要激活三类不同的受体，分别是VEGFR-1(Flt-1)、VEGFR-2(KDR/FLK-1)及VEGFR-3(Flt-4)。VEGFR属于受体酪氨酸激酶超家族，整个分子由含有7个类免疫球蛋白区域组成的胞外结构域、跨膜结构域及胞内结构域组成，其中胞内结构域又可分为一个酪氨酸激酶结构域及C末端的尾部区域。类免疫球蛋白结构域参与VEGF配体的结合；其中VEGFR-1上的类免疫球蛋白结构域2及VEGFR-1上的类免疫球蛋白3分别与配体结合及配体结合的特异性相关。当配体结合在受体胞外端时，VEGFR会形成同源及异源二聚体，从而诱导胞内激酶结构域中酪氨酸的磷酸化而活化激酶活性，激活信号传导途径。

VEGF/VEGFR信号对于肿瘤发生发展过程中的血管生成过程至关重要。在非小细胞肺癌患者中，表达低丰度及高丰度的VEGFmRNA患者的五年存活率分别为77.9%及16.7%。而在小鼠体内的肺癌异源移植模型中，VEGF-A功能缺陷型肿瘤细胞会表现出生长迟缓、重量降低以及血管生成受到抑制，并被诱导进入细胞凋亡过程。在乳腺癌的体内及体外模型中，VEGF-A据报道可促进肿瘤细胞的生长、存活及迁移。VEGF-A表达于包括MCF-7、BT-474及T47-D在内的多种乳腺癌细胞，在体外体系中可通过作用域Bcl-2而诱导肿瘤细胞的增殖及存活。除此之外，VEGF-A及VEGF-C的过表达还发生于胃癌中。在胃癌患者中，VEGF-A及VEGF-C同肿瘤大小、高淋巴管密度、微血管密度、淋巴管浸润、淋巴结迁移及更差的预后相关。而在体内及体外模型中的研究进一步证实，沉默掉VEGF-A及VEGF-C的功能可显著抑制细胞的增殖、肿瘤组织的生长及大小的改变。另外，VEGF/VEGFR的的促癌变效应也已在诸如神经胶质瘤、胰腺癌及肝癌等癌症中得到证实。因此，VEGF信号通路在肿瘤发生发展的诸多阶段都扮演了重要角色，是一类重要的协助判断患者预后及治疗的药物靶点。