胸痛、ST段抬高、肌钙蛋白明显升高：不一定是心肌梗死

2021-08-01努尔巴哈尔原创：医生站心血管频道

心肌炎是一种心肌炎性疾病，通常发生在病毒感染后。这种疾病可以表现出广泛的非特异性症状，有时类似于心肌梗死，这使得诊断具有挑战性^[1]。心肌细胞损伤和坏死可导致心电图复极改变，在无冠脉内狭窄时有时显示ST段抬高^[2]。我们在此报告一个心肌炎的病例，在没有冠状动脉阻塞或冠状动脉痉挛的情况下，表现为前侧壁导联ST段抬高和下壁导联ST段压低、病史及心肌三项的结果初步考虑为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但最后诊断却不是心肌梗死，问题出在哪儿，一起来探讨。

病例报告如下：

男性，22岁，无任何既往病史，有大量吸烟史，以“胸痛2天”为主诉就诊于急诊科。患者自诉胸痛剧烈，呈锐痛，难以忍受，无放射痛。否认咳嗽、出汗或外伤史。入院时心肌三项提示肌钙蛋白I水平为3.2ng/ml （正常范围<0.03ng/ml）。初测心电图显示前侧壁导联ST段抬高，下壁导联ST段压低（图1）。

图1

图2

图3

图4

此外，心脏超声显示室壁运动减退，射血分数30%-35%，当时的鉴别诊断较广泛，包括急性冠状动脉综合征、冠状动脉血管痉挛、自发性冠状动脉夹层和急性心包炎，但典型的胸痛、心电图改变和肌钙蛋白升高，仍不除外急性冠脉综合征的可能性，行冠脉造影提示冠状动脉无狭窄（图2-4）。

经进一步检查发现，患者的炎性标志物升高，包括红细胞沉降率和C-反应蛋白，初步考虑为病毒性心肌炎，建议完善心脏磁共振成像（CMRI）进一步明确，但患者拒绝该检查，诊断性治疗给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂和秋水仙碱，一周后患者症状完全缓解，患者出院后未进行随访。

讨论

心肌炎是心肌的炎症，伴有邻近心肌细胞的坏死和退行性变^[1]。心肌细胞的急性损伤导致体液免疫反应的激活，从而导致炎症^[2]。心肌炎的发病率估计为每10万人中10至20例。此外，有报道称心肌炎常发生在年轻患者，特别是缺乏加重动脉粥样硬化的常见危险因素的年轻人^[2]。在临床实践中^[3]心肌炎的诊断率极低，在一般尸检中占1-9%，在成人心脏性猝死中占3-12%。病毒感染是心肌炎最常见的病因，腺病毒和肠道病毒是最常见的^[4]。其他病因包括细菌感染、原虫感染、毒素、药物反应、自身免疫介导（狼疮、结节病、淋巴细胞性和巨细胞性心肌炎）和恶性肿瘤^[1,4,5]。

心肌炎的表现多种多样的，从轻微的胸痛、呼吸困难、心悸到危及生命的心源性休克和恶性心律失常^[1,6]。据报道，20%-30%确诊的心肌炎可进展为扩张性心肌病。因此，早期诊断心肌炎对改善患者预后至关重要，这需要丰富的临床经验和相关的检查。目前，唯一可用于确诊心肌炎的方法是心肌活检（EMB）^[1]，因该检查为侵人性操作，对操作者技术水平要求高，患者及其家属接受率低，故临床应用受到限制^[2,7]。常用的检查方法包括心电图、超声心动图、心脏磁共振成像（CMRI）^[8]、炎症标志物、病毒血清学和包括肌钙蛋白和肌酸激酶在内的心脏生物标志物也有助于确诊^[1]。

CMRI已成为诊断心肌炎最有用的工具之一，因为它能无创显示心肌炎症。此外，它还能识别水肿、瘢痕、纤维化和炎症，敏感性和特异性分别^[2,7,9]为100%和90%。然而，CMRI的价格较高，患者及其家属接受率低，故临床应用受到限制。心脏计算机断层扫描（CT）是一种替代成像工具，有评估心肌炎症，冠状动脉解剖以及较低的费用等优点^[7]。虽然超声心动图对心肌炎无特异性表现，但可用于排除其他心衰和腔内血栓形成等。

心肌炎最常见的心电图表现是非特异性T波改变^[3,10]。其他少见的改变包括ST段抬高、ST段压低、PR段压低、病理性Q波、房室传导阻滞等^[1]。类似ST段抬高型心肌梗死的心肌炎很少见，临床诊断发生率估计为0.17/1000人年^[3]。Nakashima等^[10]认为心包累及心肌炎可能导致心电图ST段抬高。此外，细胞膜渗漏、生物产物积累和炎症心肌组织氧合减少可能进一步导致ST段改变^[7,10]本例患者接受冠脉造影检查，排除冠状动脉内血栓、狭窄或冠状动脉痉挛引起心肌梗死的可能性。因此，根据冠状动脉内无血栓、无狭窄或无痉挛时出现ST段抬高，并且秋水仙碱治疗症状缓解，本例最可能的诊断为病毒性心肌炎。

在治疗方面，轻度心肌炎患者可自行好转，可在保持左心室功能的同时，吸氧，优化体液状态，营养心肌、减轻心脏负担^[9]。这包括限制剧烈运动和禁忌用所有对心脏有毒的药物。如果患者有症状，可以考虑使用利尿剂、β-受体阻断剂、ACEI类抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗^[6]。多种静脉注射免疫球蛋白、免疫抑制剂和干扰素均与改善临床症状有关，包括病毒清除和改善左心室功能^[9]。然而，非甾体抗炎药物应避免，因为它们会阻碍心肌的愈合，加剧炎症过程^[1]。另一方面，严重心力衰竭的患者可受益于选择机械性循环支持治疗，如体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊泵、左心室辅助装置等^[1-2,9]。如果患者存在严重的难治性室性心律失常或房室传导阻滞，可能需要抗心律失常药物或植入式复律除颤器或临时起搏器^[1,2]。

尽管CMRI无法对该患者进行，但考虑到其临床表现、冠状动脉造影结果、炎症标志物和心脏生物标志物升高，最有可能的诊断是心肌炎。患者在使用消炎药后症状改善提示有潜在的炎症过程，并进一步支持心肌炎的诊断。

结论

心肌炎并不总是一个明确的诊断，这个病例突出了急性心肌炎的诊断挑战。有时表现为胸痛和类似心肌梗死的心电图改变。如果一个没有明显心血管危险因素的年轻患者出现胸痛和心电图ST段抬高，心肌炎应该是一个重要的鉴别诊断。全面的病史、体格检查和适当的检查对及时诊断和治疗心肌炎至关重要。

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