详解成人髋关节发育不良髋臼周围截骨术
Pro. Reinhold Ganz
成人髋关节发育不良是髋部常见疾病之一，发病率报道不一，国外文献统计1%-10%，国内统计0.6%。髋关节发育不良，头臼匹配不佳，不正常的受力及局部畸形长期将导致关节退变，有统计行人工髋关节置换非骨折病例中髋关节发育不良患者位居第二。对于无脱位或轻度脱位髋关节发育不良患者，早期往往没有任何不适，随着活动量增加可能出现髋部酸困疼痛不适或患侧臀部及大腿不适，经过休息不适感减轻，漏诊率高，尤其多按腰椎间盘突出症诊治。如果没能及时对症处理，文献报道5-8年左右可能发展到需要进行人工关节置换的程度。
髋关节发育不良的治疗目的在于纠正髋臼和股骨近端的畸形，加大髋关节承重面积，恢复髋臼透明软骨的覆盖，重建髋关节正常的生物力学关系。经治疗的接近正常的髋关节将会改善髋关节的功能，延缓骨性关节炎的进展。原则上治疗越早，效果就越好。一般认为治疗髋关节发育不良截骨术的最佳年龄为儿童期的 5-6 岁，此年龄段骨组织的生物弹性和塑型能力最好。但是，绝大部分病人要在成年后才会发现髋关节的症状和畸形。尽管成年后骨的弹性和再塑型能力会显著下降，然而截骨术仍然可以缓解髋关节的疼痛，并延缓骨性关节炎的进展。因此，对于成年髋发育不良的病人必须予以充分重视，争取在髋关节骨性关节炎出现或恶化之前纠正畸形，延缓或阻止骨性关节炎的发展。
成人髋关节发育不良治疗策略示意图
伯尔尼髋臼周围截骨术是由瑞士医生Ganz 设计，在1983 年开始施行的用于成人髋臼发育不良的手术方法。Ganz 医生在瑞士的伯尔尼大学工作，因此将这种手术命名为伯尔尼髋臼周围截骨术。国内最早上海交通大学附属新华医院陈晓东教授和北京304医院张洪教授先后跟随Gnaz教授学习髋臼周围截骨术，并在国内进行推广，给中国广大成人髋关节发育不良患者提供了保髋的机会。倘艳峰于2015年在上海交通大学附属新华医院跟随陈晓东教授进行学习，并观摩Ganz教授手术演示，受益匪浅。在上一期对于髋关节发育不良诊断及术前检查进行详述，本次将对髋臼周围截骨术进行分解。
2016年倘艳峰在天津与Ganz教授合影
一、髋臼周围截骨术概述
伯尔尼髋臼周围截骨术是由瑞士医生Ganz 设计，在1983 年开始施行的用于成人髋臼发育不良的手术方法。Ganz 医生在瑞士的伯尔尼大学工作，因此将这种手术命名为伯尔尼髋臼周围截骨术。
髋臼周围截骨术专用手术器械
Ganz骨刀为Ganz教授所创，远端刃部呈月牙状，又称“月牙刀”，与刀柄呈30°夹角，有利于牢靠固定于坐骨髋臼切迹处。
二、髋臼周围截骨术步骤
1、皮肤切口——选择改良S-P切口：切口起于髂前上棘后侧4cm向远端斜向髌骨外侧缘到髂前上棘远端5cm处。
髂前上棘缝匠肌止点截骨大小约1.5x1cm并牵向内侧
缝匠肌止点髂前上棘截骨示意图
2、第一刀：于髋关节囊周围分离髂关节囊肌，分离关节囊前侧和髂腰肌之间间隙，经该间隙置入Ganz骨刀进行第一刀截骨。
细长脑膜剪经髋关节囊前方和髂腰肌间隙进入撑开通道
Ganz骨刀经通道置入并固定于坐骨髋臼下切迹处
透视下调整Ganz骨刀位置，分两次进行截骨，首先透视下行内侧截骨，然后再行外侧截骨，调整外侧截骨是注意骨刀外侧缘与坐骨外侧皮质平齐，避免损伤坐骨神经。
截骨线朝向坐骨棘方向，注意骨刀前缘距离骨盆后柱边缘一指约1-1.5cm，从而达到保持骨盆后柱完整性。
3、第二刀：分离耻骨上支，直视找到耻骨梳，于耻骨梳内侧约1cm处行耻骨支截骨。截骨时注意于截骨处上下放置两个髋臼拉钩，保护闭孔血管和神经，内侧0.5cm处放置一尖Hoffman拉钩，充分显露截骨线直视下截骨。
4、第三刀：分离髂骨内板到坐骨大切迹处，骨盆内侧分离至后柱边缘，闭孔周围组织应用弧形圆头骨刀仔细分离，于髂前上棘外侧显露部分髂骨外板，经此处放置一软组织挡板放置摆锯截骨时损伤坐骨神经。
如图示：截骨线起于髂前上棘下，垂直于床面，朝向坐骨大切迹方向，止于髂耻线1cm处（图示圆点处）
图中红线为髂骨截骨线
应用摆锯进行髂骨截骨
4、第4刀：与第3刀截骨线呈约120°角并且截骨面与髋臼内侧方形区呈60°角进行截骨，距离骨盆后柱边缘一指，向后与第一刀进行会师。截骨时注意保持后柱完整性，往复锯锯片避免过深（约1cm)防止损伤坐骨神经，剩余部分应用薄骨刀完成。
图示蓝线为第4刀截骨线
第4刀连接第一刀和第三刀截骨面
5、旋转骨块并固定：于髂前下棘处固定两枚斯氏针，手持斯氏针并用复位钳固定骨块，透视下进行旋转，根据外侧CE角调整外侧覆盖，同时需注意观察髋臼前后缘线，避免髋臼后倾。（对于术前X线提示存在髋臼后倾的患者，约1/6患者可能存在后倾，对于后倾旋转时需方向旋转）
固定斯氏针示意图
固定斯氏针并用复位钳把持旋转骨块
非后倾髋臼旋转示意图
透视下旋转并克氏针临时固定
克氏针临时固定骨块
旋转固定术后与术前比较
三、髋臼周围截骨术适应症
髋关节疼痛，经休息后不能缓解，但关节的活动度正常或基本正常；年龄应在50 岁以下。
X 线片上Crowe I期轻度脱位；股骨头变形不显著，外展位片髋臼与股骨头的对应关系较好；骨关节炎一期，关节间隙基本正常（年轻的骨关节炎二期病人仍可以选择这类手术）。
对于症状性成人髋关节发育不良，部分患者认为可以拖拖，包括一些骨科专业医生也这么认为，但是随着病情进一步发展，骨性关节炎出现，只能考虑人工关节置换，而年龄尚轻，后期可能面临多次翻修，积极保髋治疗意义重大。
对于高龄患者术后恢复期长，效果比年轻患者差，而且高年患者接近人工关节置换术的年龄，等待人工关节手术更现实些。
四、髋臼周围截骨术禁忌症
年纪小，髋臼骨骺尚未愈合(相对禁忌)；
Crowe III、IV 期的严重半脱位与脱位；
外展位 X 线片上股骨头变形明显，髋臼与股骨头的对应关系差，预测术后头臼对合关系仍不能达到满意；
X 线片上骨性关节炎较重，关节间隙狭窄，Tonnis2期相对禁忌，Tonnis3期患者禁忌，适合于人工关节置换。
五、髋臼周围截骨术优点及常见并发症：
（一）、优点：
1、一个手术入路完成全部手术；
2、截骨块游离度好，髋臼畸形纠正彻底，并可以防止术后股骨头中心的外移；
3、髋臼血循环保持完整，髋臼骨坏死的可能性很小；
4、由于与坐骨大切迹相平行的骨盆后柱仍然完整，骨盆的机械完整性得以保存，内固定方法简单可靠，术后病人不须任何外固定即可以早期下地扶拐行走；
5、真骨盆未受到结构性破坏，不影响年轻女性患者的产道。
（二）、常见并发症
1、截骨线进入关节内；
2、髋臼畸形纠正不足或过度；
3、术后股骨头半脱位；
4、神经血管损伤：股神经损伤与再次截骨术时切口瘢痕粘连；
5、髋臼骨坏死或股骨头骨坏死；
6、截骨不愈合与异位骨化；
7、骨盆环断裂；
8、深静脉栓塞、内固定物断裂, 以及截骨后股骨头与髋臼前缘撞击等合并症等。
本文据公众号“髋爱家园”改编，特此致谢！
后记：
Ganz教授作为髋臼周围截骨术的创始者，深受全球致力于保髋医生的敬重，2017年4月Ganz教授先后在北京、上海讲学，河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科陈献韬主任追随大师的脚步跟其学习，受益匪浅！
4月1日在北京跟Ganz教授学习
4月8日在上海跟Ganz教授学习