再谈《伤寒论》中桂枝汤的加减运用

调和营卫与桂枝汤（戴丽三）桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一，仲景方约二百余首，其用桂枝扬加减变化而出者计有二十八方，约占七分之一。此方不仅用于外感风寒表虚证，且大量用于临床各科之无表证者。前人柯韵伯、王子接、郑钦安都谈到本方既是解表剂，又是和里剂，尤其王子接论述伤寒方，列桂枝汤为和剂祖方。历代医家称誉此方为仲景“群方之冠”。实践证明，桂枝汤功用既能调和营卫，又能燮理阴阳，与麻黄汤之专于发表，及三承气汤之专于攻里者不同。正因为它具有解表和里的功效，因此可用于营卫失调、营卫不足及阴阳失调所导致的许多病症。但是，历代注解《伤寒论》的某些医家，大多将它局限于治太阳表虚证。现代出版的某些方剂专书亦只强调其解表的一面，而忽视其更为重要和里的一面，易使读者产生桂枝汤仅能用于外感表证的错觉，限制了该方对许多里证的运用。特别是晋朝王叔和“桂枝下咽，阳盛则毙”一语出来后，有的医家临证时不加分析，有的甚至对桂枝的使用都望而生畏。因而不敢使用本方，或将之人为地划了禁区。实践证明，《伤寒论》所裁之方剂，是有理论根据的，并有严谨的法度可循。如离开理论而谈方刑的效能和运用，必将成为无源之水，无本之木。至有“千方易得，一效难获”之以。古代方剂，特别是经方，其组成一般都贯穿着理、法、方、药的有机联系。方与药，蕴藏着质量互变的规律；证与方，体现着异病同治、同病异治的辩证思想。掌握方剂的运用，必须首先掌握制方的原理，只有在理论的指导下，方能使治法、方剂和药物相互紧密联系起来，从而在中医辨证论治过程中体现出理、法、方、药的统一性。所谓善学者，取其法，而不泥其方。这说明重视理论学习，掌握精神实质的重要性。只有如此，才能真正理解和掌握经方的效用，扩大其治疗范围，突破人为的局限。一、营卫概要桂枝汤主要功效是调和营卫，燮理阴阳，它不仅用于外感表虚证，更重要的是用于内伤营卫不和，阴阳失调的许多疾病，这就有必要系统而概要地回顾一下有关营卫方面的理论。以加深对桂枝汤方义的理解，更好地掌握共临床运用。(一)营卫的生成《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”具体地描述了营卫的生成，来源于饮食物经过中焦脾胃的吸收转化而成的“精气” (指具有营养价值者），通过心肺的气化作用则化为营气与卫气。(二)营卫的分布与生理功能《素问·痹论篇》云：“荣者(荣与营通用)，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”指出了营与卫性质不同，故功能和分布也不同。《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行以分肉四末皮肤之间而不休者也”。指出了营气系精气之柔和成分，是水谷入胃，借中焦热能，吸取其汁液，流注于脉中，化而为血，故常营血并称。卫气乃水谷入胃，是中焦之热能所蒸发出的气体，属精气之雄厚成分，不能入于血脉之中，只能循宗气而分布于血脉之外，运行于皮肤，分肉和四末，故常肺卫并称。但两者之间是相互为用，不可分割的。正如张景岳所说：“卫主气而在外，然亦何尝无血，营主血而在内，然亦何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣，但行于内者，便谓之荣，行于外者，便谓之卫。此人身阳阳之道，分之则二，合之则一而已。”这更加具体地论述了营、卫、气、血的实质与功能及其分步的不同。(三)营卫与脏腑的关系《难经》第三十二难云：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，营周于外。”具体的指出了心肺与气血荣卫的密切关系。由于心主血，肺主气，营卫统摄气血，心肺为之主宰，经气的环流，促进了营血运行全身，揭示了营卫直接与心肺的关系，与气血相连。营卫与气血，营卫与心肺，均存在着内在的紧密关系。若改进一步加以探讨，心主血，肝藏血，脾统血，根据营卫统摄气血及张景岳所云：“血中有气，气中有血”的理论，血液的运行和统摄，必须靠气的推动，才能发挥作用、才能保持一定的温度。如果营卫调和，营卫不虚，则心、肝、脾功能正常；否则易导致这些内脏功能的紊乱。脾不仅能统血，还能益气，因能益气，才能使水谷精激化生营卫。故金元四大家之一的李东恒说；“胃为卫之本，脾乃营之源。”说明脾胃乃营卫生化之源。肾主诸阳，卫为气，属阳，卫阳与肾阳相通，营卫虽生化于中焦，仅属阳气的卫气却出于下焦(见《灵枢·营卫生会篇》)，可见卫气与肾密切相关。综上所述，营卫与心、肺、肝、肾、脾胃有着十分密切的关系。换句话说，调和营卫和补养营卫，有助于这些脏腑功能活动的加强。也可以说，这些脏腑的某些疾病，当反应出营卫失调或营卫不足时，通过调和营卫或补养营卫，即可得到纠正或恢复。(四)营卫的病理表观营卫的生理功能正如前述，当其功能正常时，由于有营血荣养，卫气卫外，则无病理状态出现。一旦营卫失调或不足，则产生病理反应。加“卫气失司”，临床就产生风邪伤卫的太阳表虚有汗的桂枝汤证。如营虚不和，临床就容易产生寒邪伤营的太阳表实无汗的麻黄汤证。这仅只是风、寒二邪侵犯营卫在病机上的区别之一。但“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”(见《灵枢·百病始生篇》)。宋代医家严用和说：“大抵人之有生，以元气为根，营卫为本，根本强壮，营卫和平，腠理致密，外邪客气，焉能为害。”指出了元气与营卫乃人之根本，营卫和平则外邪难犯。营卫久虚，还可出现某些较为严重的疾病。《素问·逆调论》指出：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也。”指出临床上许多肢体麻木，运动受障的某些病证的发生与营卫俱虚有密切的关系。除上述者外，有些慢性病的某一阶段，营病及卫，卫病及营，二者不可截然分开。但临床往往易被忽视，或不易鉴别。营卫失调和营卫气化功能不足又是某些疾病发展变化的关键所在。只要纠正了营卫失调或增强了营卫功能，疾病就可逐渐趋向好转。如忽视了调整营卫功能，疾病就可逐渐转向纵深发展或日趋严重。因此紧紧掌握增强营卫功能的调治方法，对疾病的发展变化起着决定性的作用。二、桂枝汤方解桂枝汤由桂枝、杭芍、甘草、生姜、大枣五味药物组成。因共配伍巧妙，具有滋阴和阳、调和营卫、增强营卫功能等功效，本方刚柔相济，补散兼施，扶正祛邪，堪称制方典范。桂枝味辛，性温，阳也。有助阳化气，温通经脉，化湿利水之功效，尤能助心肺之阳。其归经入心、肺、膀胱。如临床常用之五苓散，因配伍桂枝助膀胱之气化功能，五苓散才能起通调水道的作用。概括其功用，具有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等六大功效。杭芍味酸，性寒，阴也。取味酸能收敛营阴(即止汗、止血、止津液耗散)；性寒能入营，具补血、平肝、止痛之效。生姜味辛辣，性温，发散风寒，温中止呕，配桂枝增强助卫阳，解肌表，除外邪之功。二者合用为姜桂汤，辛甘化阳，以调周身之阳气。大枣味甘，性温，配芍药补营阴，二者配伍，酸甘化阴，以滋周身之阴液。甘草味甘性平，通行十二二经，有护卫中气，调和诸药，安内攘外之功。配桂枝为桂枝甘草汤，能温补心阳；配芍药为芍药甘草汤，能和营养阴，舒挛止痛。总之，从桂枝汤的两味主药来看，桂枝辛温助卫阳发汗，芍药酸收助营阴止汗，两药相合，在于通过桂枝助卫阳、发汗之功，使外邪随汗而解；通过杭芍的助营阴止汗之功，保护营阴不致被再度损伤。二者配合是发汗之中寓敛汗之旨，既发汗，又止汗，既矛盾，又统一的作用，揭示了营卫的功能与作用以及桂枝汤一表一里，一阴一阳，故谓之和刘。前人所谓桂枝汤“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之论，颇符合临床实践。三、临床应用以桂枝汤加减在临床上的运用比较广范，今择其常见者简介如下：(一)更年期营卫失调《素问·上古天真论》云：“女子六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太阳脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”论述妇女年过四十以后生理上的变化过程，由于营卫与心肺相法与气血相连，心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，气血精液逐渐衰退，冲任二脉失于滋养之源，出现月经紊乱，营血不足，时而潮热、出汗，时而畏寒、恶风；血不养心，时而心悸，时而虚烦不眠；营虚不与卫和，则见肌肉跳动，四肢酸胀，浮肿等症。从病理变化过程来看，初期由于营卫不和，舌多淡润，脉多弦虚或浮虚。可用桂枝汤倍芍药加香附、麦芽、乌梅、冰糖，和营之中寓调气养肝，进而用新加汤助营加香附、麦芽，疏理气机。如四肢酸胀较重者，本方再加桑枝以活络。至于月经紊乱，或前或后，或一月二次，淋漓不尽，或腰酸腹痛，或数月一次，可用《金匮》大温经汤。因该方有桂枝汤增强营卫为基础，用治寒凝经脉，木郁不舒，肝气下陷所致之经漏淋漓，腹痛腰酸，脉多沉迟或弦紧者。此方全在桂枝配芍药，于化气通阳之中寓敛阴之旨。(二)外伤或术后营卫虚损由于外伤或术后，营卫虚损，营虚不与卫和所致低热，用桂枝汤倍芍药加乌梅、知母、冰糖，助营退热。如肢体麻木者，用参芪归桂枝汤加香附、麦芽，和营助卫之中兼补气皿而行沛气。(三)营虚肌肉跳动此症多见于老年妇女，因其营血不足而致肌肉跳动，有时兼有麻木，状似风湿，但与风湿有别。风湿麻木跳动，或疼痛多在关节，营血不足麻木跳动多在肌肉与筋膜，风湿多有苔，营血不足多无苔。治疗风湿宜驱风除湿，治疗营血不足始终宜在调和营卫的基础上着重补养气血，处方以大剂量新加汤加桑枝或用参芪归桂枝汤。此证忌用祛风除湿发散之药，因风药辛燥更伤营阴。(四)营卫俱虚肌肤发痒亦多见老年妇女，心营、肺卫俱虚，皮肤发痒，但无疹块，遇风更甚。舌润无苔，脉多沉弱。用桂枝汤杭芍改赤芍，并加重赤芍剂量，再加葛根、防风，均能取得疗效。皮肤发痒，临床有虚实之别。虚证多见老年妇女，其中有津枯血燥与营卫俱虚之不同，如属津枯血燥发痒，必见舌红质干，脉多弦细而数，此方又非所宜。(五)胃肠型感冒和腹泻痢疾足阳明胃为多气多血之海，胃肠病证直接与气血失调有关，此证之治疗应将调和营卫与调和气血结合起来。如病在胃，出现寒热、呕吐、恶心、舌腻、脉紧者，用藿香桂枝汤，解表和中，理气燥湿降胃(方见医案部分)；加病在肠，出现寒热、腹痛、泄泻，脉紧或浮紧，用桂枝扬加葛根、防风；如出现里急腹痛泻痢，用桂枝汤加葛根、香附、黄连、木香、焦楂。每年夏秋季节，胃肠型感冒，多以此二方施治，能收退热、止呕、止泻、止痢之效。(六)妊娠期营卫不调胃气虚弱妊娠初期，营卫不和，畏寒、疲乏、食少、呕吐，本《金匮》用桂枝汤为妊娠第一方之旨，重用生姜确能缓解妊娠反应，增进食欲止呕吐，除畏寒。此方仅用于营卫不和，胃气虚弱者，如兼有肝胃郁热，或胆气上逆者，属小柴胡汤适应证，本方又非所宜。(七)营卫受损所致痹证此类痹证是病邪伤及营卫，“营虚不仁”，“卫虚不用”。“营虚不仁”是病邪伤及营分，血中营气不足，因而肢体觉麻痹，临床治疗中，宜以桂枝汤倍芍药为第一步，进而用新加汤为第二步，新加汤再加当归为第二步，“卫虚不用”是病邪伤及卫分，则局部的真气去，而邪气独留。真气去则功能消失，因而肢体运动受限，临床治疗，以黄芪桂枝五物汤为第一步，进而用桂枝汤加附片为第二步，或再加黄芪为第三步。若营卫两虚，常以新加场加重附片剂量而取效。(八)营卫不调之失眠《灵枢·营卫生会篇》“营卫各行二十五度，分为昼夜……夜半而大会。万民皆卧，命曰合阴……”，说明营卫与人体的寤寐关系极为密切。如老年之人，或病后营气虚衰，营卫失常，卫气内伐，经常出现难于入眠，或多梦易醒。用桂枝汤倍芍药加山萸肉、果杞、桔络可取宁心安眠之效。(九)配补阳还五汤治气虚血瘀营卫不足的中风后遗症清代王清任的补阳还五汤，将补气药与活血化瘀药结合起来，用治半身不遂，口眼歪斜等中风后遗症有—定疗效。但因缺乏脉象，以方测证，脉象必属虚象。如属实象，即弦滑数之类脉象，此方不可误投，否则，不但无效还可导致变证。既然营卫与气血相关，则气虚所致之半身不遂直接涉及营血与卫气，只有营卫健运，才能促进气血生成。只有营卫健运，补阳还五汤才能发挥补气和活血化瘀的作用。因此，余常将此方与调和营卫的桂枝汤结合起来运用。实践证明，较单用补阳还五汤原方什效明显提高。然而，半身不遂一证，病理较为复杂，有虚实之分，有阴阳之别，虚实之中，又有虚实相兼等情况，临床必须仔细体审病情，方随证变，才可取效。(十)治胸、腹、背、腰及上下肢疼痛膀胱与肾相表里，其经脉互相联络。足太阳膀胱经脉起于目内眦，上头顶，下项，行于背、腰部，后分二行，至下肢外侧后面，到达足小趾的至阴穴与足少阴肾经相通，过足底涌泉穴绕内踝穴，沿下肢内侧后面上行，入少腹，挟脐旁上行腹部和胸部，至锁骨下的俞府穴而止。由于外邪或里寒之气导致营卫失调，经气阻滞，出现胸、腹、背、腰及上下肢疼痛，用本方加防风、香附、麦芽，在增强营卫功能的基础上兼以理气祛寒行滞。若上肢痛，上方加桑枝以通络；下肢痛加怀牛膝，活血通经并补肝肾。(十一)用于体弱，病后或产后营卫失调此类患者常感时而微寒，时而微热，自汗，废乏，可用桂枝汤加党参，或用桂枝汤与生脉散合用。(十二)用于小儿麻疹、水痘初期患儿发热不高，气血铰弱，痘疹隐约不现，古有“疹出于肺，痘出于胃”之说。审无唇红舌赤等热象者，可用桂枝汤加川芎、葛根，增强营卫，鼓舞肺胃之阳，促痘疹外现。如兼寒邪外束，亦可加麻绒少许，使之宣发外透。结语本文从营卫的生成、分布与生理功能、营卫与脏腑的关系、营卫的病理表现等方面，论述了营卫在人体的重要意义，以及因营卫失调和营卫不足所产生的一些疾病。这些病证，在营卫理论的学术思想指导下，通过长期临床实践．以桂枝汤为基础，灵活加减，取得了良好的疗效，从而说明了桂枝汤加减可广泛用于内、妇、儿、外各科由于营卫不足和失调所致的不少疾病。漫话桂枝汤安徽省郎溪县中医院  温兴韬八六年在母校上方剂课时，方剂教研室的徐宝圻老师讲述了自己在实习时的一则医案，对我产生了极为深刻的影响。当时一患儿被诊为血小板减少性紫癜，屡屡用药不效。所用的方药多是些清热凉血止血等。后来进行科室大讨论，众说纷纭莫衷一是，而徐老师提出用桂枝汤，即刻遭到众人反对。好在主任比较冷静，问徐老师为什么用桂枝汤，徐老师认为既然久用凉血止血药不效，就说明病机不对，不如反其道而行之。主任真的同意用桂枝汤，随后患者病情逐日改善直至康复。由于这一医案的影响，我在随后的《伤寒论讲义》学习中对桂枝汤类方特别关注。当时讲义上的56条后附有李士材医案，“一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，脉洪而大，众议承气汤下之，李力排众议用桂枝汤，及夜笑语皆止，明日大便自通。”当时已上完内科，对常见病的诊疗已有一些基本的认识，无法想象对谵语的病人可以用桂枝汤来治疗。除了好奇惊叹外只是茫然，当即在此案旁写了：此法非常人可效！有一次学校安排到合肥市一院见习，在病房见一病人每日发热出汗，已治疗两月不效，在所用的众多药方中，如今我记忆清晰的就是他正在服用的是白虎加人参汤。当时见到此病人我立刻想起大论54条，患者是位退役海军，他的皮肤细腻而白嫩，舌淡红润苔薄白。回到学校我向几位老师请教可否用桂枝汤，却未予认可。上课之余我常到附院看老中医门诊，一直到后来的毕业实习，也很少见用桂枝汤。有一次寒假回家，听家父说用桂枝加厚朴杏子汤治一小儿哮喘五剂而安，虽然对我讲解一番但我依然懵懵懂懂。依稀记得在一本书上看到，一脑疽患者，众医治之无效，后求治丁甘仁先生，认为是太阳病，用桂枝汤数剂而愈。这如同李士材案给我的感觉一样，依旧是惊叹茫然。毕业后，最初的几年虽然用经方，但桂枝汤用的很少，偶尔一用亦心中无底，找不到感觉，不知道如何下手。宋.许叔微曾言“此方在仲景一百十三方内独冠其首，今人全不用，何哉？…只后人看不透，所以不敢用。”虽然见柯琴《伤寒来苏集》中说桂枝汤功效如何如何，可我却仍不甚了了。直到九五年在南京进修，随恩师黄煌教授系统学习经方，从方证体质入手，才渐渐学会如何用桂枝汤。后来见曹颖甫亦有用桂枝汤治疗脑疽的医案，而此时已能理解。通过近十年的努力，才能较熟练地应用桂枝汤及其类方。如今回过头来看看自己的求学经历成长过程，真正让我入经方之门，学会用桂枝汤的只有恩师黄煌教授。2006年我听人说，黄山歙县有位叫殷扶伤的老中医特别擅长用桂枝汤，其七八十年代每日门诊量达几十人，而桂枝汤的应用达百分之七八十。随后我去黄山开会，特抽空去拜访殷老先生。一见面殷老师得知我的来意非常高兴，毫无保留的对我讲述自己用桂枝汤的经验。他认为：“用桂枝汤要因时、因地、因人。以前生活困难，脾阳虚的多，故多用桂枝汤，胃口不好，没有精神，乏力，似象非象感冒，苔白。大便软，不坚硬，似恶寒，贫血貌。面稍青白乌，全身不舒服。病毒性感冒咽不痛不红肿。必看咽喉，咽喉红肿绝对不能用桂枝汤，麻黄汤可用。”随后还与我谈了他治疗杂病的经验体会。临别握住我的手依依不舍，感叹中医时局的艰难，对我鼓励再三。回来后我反复思考殷老师所讲的一切，认为殷老师虽不能算是经方家，但他从一个侧面认识到了桂枝汤的应用指针。他对桂枝汤功效及适应症的理解与张锡纯所言“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”相似。此后通过不断地学习思考临床实践，对其适应症的掌握亦更加灵活，最近几年随着经验的积累，我应用桂枝汤的频率越来越高，使用范围越来越广，将之广泛应用于内外妇儿各科疾病。本方主治病症之广难以尽述，正如稻叶克所言：“桂枝汤方，诚然尽善尽美，方中意味无穷，而其应用之妙，不可尽言。”并言：“大凡以为桂枝汤唯治表证之剂，此乃肤浅之见；又以其主治气上冲者，亦尚未深得其要。”仲景在大论101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具。”我根据对大论（包括《金匮要略》）中桂枝类方诸条文的理解及自己的临床实践，体会到桂枝汤亦有如此的特性。清.柯琴在《伤寒附翼》 中桂枝汤条后亦言：“但见一症便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”李心机教授在《伤寒论通释》中更是明言：“但见一症便是，不必悉具，不仅仅是对柴胡证而言，在中医学中，它适用于所有的病证。”对于如何应用桂枝汤及其类方，我有以下几点体会：1  适应症柯琴强调以脉弱自汗为主。然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主，却另有种种不同，如洪大（25）， 浮数（57）， 迟（234），其类方中或有微弱（27），沉迟（62），沉紧（67），或但言证而不言脉（43,64）。至于自汗出，虽有很多条文明言自汗出，但却有部分条文未言自汗出。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。我的体会是，根据黄煌教授的体质方证学说，从体质方证入手，即简便易行又准确可靠。当然从方证入手，并不能机械的按图索骥。现行《方剂学》对桂枝汤功效的解释是很片面的，如今的时方习惯用病机来解释方剂，但用病机是远远无法解释功能丰富而灵活多变的桂枝汤。我早年曾着力探求此方功效，将之与时方比较，并总结为：益气解表功类补中（益气汤），养血祛风功类荆防（四物汤）。经方与时方在功效上往往有交叉的地方，可以互用，但很多时候又不可以。要想对桂枝汤有更全面深刻的认识，当从大论原文入手，反复研读对比。从基本的方证入手，进而探求不典型的方证，从细微的方证变化入手，从类方中反复探求方证药证间的动态对应关系。历代经方家无不着力解此方，然“伤寒诸方解法之纷乱莫如此方” （马堪温语） 。问题的关键在于很多医家背离了经方的本质特色—方证对应。病症有显隐之别，有些疾病有较明显的方证，而有些疾病的方证则比较隐晦，不易识别。如裘沛然老先生曾患伤寒久治不愈，后请一位中医为其开大承气汤服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承气汤证。故姜佐景言：“惟能识证者方能治病”。我临证对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者，常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润，苔多薄白或底黄罩白。至于张锡纯所说的“桂枝汤所主之证皆因大气虚弱”确实很有见地，但又不可执着，临床常见一些体质壮实者却出现桂枝汤证，用桂枝汤取效者。另诊脉时若指下觉肌肤细腻而湿润，多半属桂枝汤证。对方证的把握不可执着，不能著象。柯韵伯言：“可以神求，不可以象求”。观李士材案，可知其既没有象12条那样典型的脉证，且与56条脉证亦不完全相符。临床应用桂枝汤一定要以方证为着眼点，切不可以病为着眼点。如山西名医门德纯曾治一屡治不愈的重症失眠患者，询知其卧时双腿卷曲双手捂胸。便结合大论“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”而用此方一剂患者酣睡不醒。若从病着眼，纵然查遍方书，亦难以想到用此方。 切莫见他人用桂枝汤治某病取效，不辨方证如何即用之。此外不能将桂枝汤的功效局限于治疗太阳中风，桂枝汤不仅在《伤寒论》阳明病、太阴病等多处出现，在《金匮要略》中亦是广泛应用。这一点柯琴与李心机等论述很精详。2 外证、内证与兼证在大论42、44条等处有外证一词，然似未见内证一语。其实仲景大论不仅详述了桂枝汤的种种外证，亦有内证的内容。惜乎后世医家大多关注外证而忽视内证，恩师黄煌教授对桂枝汤内证的认识特别深刻。在《中医十大类方》中详述桂枝证由两部分组成：“1.发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷感觉敏感，关节痛；2.自觉腹部有上冲感或搏动感，动悸，易惊，烘热，失眠。”其前半部分为桂枝汤外证，后半部分即是桂枝汤内证。 凡见有头、肩颈、臂、膝等处疼痛恶风寒，及易出汗、挛急，易迎风流泪，流清涕等外证，若伴心悸、气上冲胸等内证则为桂枝汤的证。曾有一患者因肝功能异常年余久治不效来诊，伴有高血脂、肥胖。症见：心烦易怒，口干，视力下降，腹胀满，纳丰，颈僵，右手麻木，两膝以下冷而恶风，形体壮实，大腹便便，舌淡红润苔薄黄，脉弦滑。予以厚朴七物汤加葛根五剂，月后复诊，诸症大减，诉药后泻下甚多油腻状褐色便，体重下降五公斤，腹围明显减小，膝恶风大减，视力改善。原方大黄减半五剂。一患者心肌病多年，曾屡因气上冲胸晕厥而入院抢救，我曾用桂枝加龙牡、苓桂术甘等方，疗效不甚理想。一日来闲聊，自诉胃脘胀满，然饮食如故，稍受凉即加重，询之其兼心悸出汗，腿时挛急，便秘腹泻交替而作。舌淡苔中根黑润罩白，脉右浮按之滑，左弦滑。予厚朴七物汤五剂，药后来诉诸证缓解。此两案皆有“腹满饮食如故”，然前案是典型的大黄体质，因见其有颈僵、膝冷恶风等典型的桂枝汤外证，而用本方。后案虽是典型的桂枝体质，内证、外证兼具，然初未察其腹满饮食如故一证，而至乏效。其实如厚朴七物汤中的“腹满饮食如故”之类的症状可以看作桂枝类方兼证。临证只有充分把握上述内证、外证、兼证，方能更好地运用桂枝汤及其类方。3煎服方法大论中第12条桂枝汤有很详细的煎服方法及禁忌症，而其后的桂枝汤及其类方则较少。为什么会有这样的区别，如何掌握？我的临床体会是，如12条这样具有典型的外感症状，需温服、啜热稀粥、温覆取汗，而杂病中所见的不典型桂枝汤证一般温服即可 。4 禁忌症大论中16条，“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”即是最典型而明确的禁忌症。15条、17条等亦不可忽视。而29条，虽有“脉浮，自汗出，微恶寒”似桂枝汤证，但因其有“小便数等症”，属阴阳两虚兼外感，不宜简单发汗解表，否则易亡阳伤津变症蜂起，是一条特殊的禁忌症，不可不知。大论中有服桂枝汤不解而更行桂枝汤者，但26、63等条属服桂枝汤后其方证已发生变化，虽不解却不可用桂枝汤。此外对于温病要特别慎用此方。大论第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，对那些但热不寒者多属温病范畴，不宜用桂枝汤，这方面历代医家多有论述。 凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之体，桂枝汤辛甘温散，不宜使用。《温病条辨》其“开宗明义”第一方亦是桂枝汤，然其后“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主子”说的很明确。 经方家武简侯言：“患者体质素强而内热充实者，不需用之。若内热充实，而见口渴、舌干、唇绛则非本方所宜也。”5体质与腹诊大论中有很多腹诊内容，但后世注家关注的很少。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点—“体型偏瘦，皮肤较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹肌比较紧张，目有神气等。”掌握体质、腹诊对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴，给我的启发很大。让我对桂枝加芍药、桂枝去芍药等方证有了更清晰的认识。腹诊往往是临床诊断选方的重要依据。曾有一患者在某外企任高管，因工作压力大，渐厌食，极度消瘦。查胃镜示：糜烂性胃炎，服中西药数年不效。后来我处求治，观其所服中药达数百剂，大多为疏肝健脾益气养血等，从时方的角度来看，并无不妥。刻下见患者为典型的桂枝体质，伴心悸、失眠等证。查其腹扁平而两腹直肌挛急明显。当即决定用小建中汤加味，药后颇适，症状逐渐改善，服用六十剂后，饮食睡眠正常，体重明显增加。后又续服三十剂，恢复如常。6 加减大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂，或加桂加芍，或去桂去芍，或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败，临证如不从细微处入手，则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的，大多数伴有兼夹证，需要对原方进行加减。仲景在大论中作了详尽的演示，示人以心法。若不能将之深刻领会烂熟于心，在实践中是难以用好桂枝类方的。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧，不可能穷尽所有的治疗方法，仲景在序言中说的很明白–若能寻余所集思过半矣。后人当遵循大论的精神原则，结合临床实际情况而作相应的加减。我根据29条的精神，对有所谓肺肾阳虚（姑且借用病机术语）而见桂枝汤证者常加干姜（桂枝加甘草干姜汤），重则加姜附（桂枝四逆汤）。其他如桂枝理中汤，桂枝肾着汤，桂枝陷胸汤，桂枝栀豉汤，桂枝吴茱萸汤，桂枝合半夏泻心汤，桂枝生脉饮，桂枝清震汤等。尚需关注包含桂枝汤方根的经方，如厚朴七物汤 、炙甘草汤等。7疗效有效自然是方证合拍，对于无效的情况却各有不同。最常见的当然是方证不对应，但也有方证合拍而不效。这又有剂量、煎服方法等不同原因。如大论12条方后言：“若不汗，更以前法。…病证犹在者，更作服。”另有24条 论述的是太阳病邪滞经络，经气不畅，初服桂枝汤反烦不解的特例，需先刺风池、风府。8错简自明清以来，错简之风甚行，一些医家未真正领会经方奥秘便轻言错简。其中桂枝去桂加茯苓白术汤的争论犹多。我以前对此方亦缺乏足够的认识。曾有一同学带其八十高龄的父亲来求诊，原在他院住院半月余疗效不佳而来，检查为肺炎、心功能不全等。因见其气喘不宁嘱住院，不想父子二人拒不住院，非要我开中药不可。诊察之际发现其有头项强痛、心下满微痛、小便不利等证，恰与28条方证相符，遂予原方五剂，数日后同学来求方，言其父服药后诸症大减，已可平卧，求方再服，予原方五剂。我时常惊叹：仲景为何在那样久远的年代，能够发现这些独特的脉诊组合，并有如此高效的方药治之。故学经方不宜轻言错简而要重视实证。其他如恶风、恶寒等虽是桂枝汤的基本方证，但又并非桂枝汤所专有，如168、169条白虎加人参汤即有“时时恶风、背微恶寒”，353条四逆汤证亦有“恶寒”。 临证切不可一见恶风恶寒就认定是桂枝汤证。另大论中有麻黄汤之后可用桂枝汤，而桂枝汤后不可用麻黄汤。此外对服桂枝汤后的种种变症及应对方法要有充分的了解。验案举偶1 陈某 女 胸腔积液  因胸痛高热入院，胸片示大量胸腔积液，准备予以抽胸水，但因寒战高热头身疼痛胸闷喘促难以平卧，不便施行。观其有身痛项强恶风汗出心悸等证，予以桂枝汤加葛根葶苈子三剂，药后诸证若失，复查胸水消失。我在病区工作时，治疗胸腔积液的病人并不少见，但病重如此者仅此一例，而疗效如此又实出我意外。此案让当时刚调我院的一位西医内科专家惊叹不已，他连连惊呼：“水哪去了水哪去了？”完全改变了他对中医的看法，这也是促成他发奋学习经方的几则重要医案之一。2 王某 女 病毒性角膜炎  右眼疼痛视力下降多年 屡经中西医诊疗不效，西医诊断为病毒性角膜炎，亦曾来我处以五苓散等方治疗不效。其后曾赴广州请一眼科专家诊治年余，每月往返一次，费用可想而知，却仍不效。后又复来我处求治，诊察间知其仅右眼处恶风，当即决定用桂枝汤，历时五六年的眼病仅十剂药而愈。3 陈某 女 乳腺炎 一年春节前两天，该患者来诊，两乳红肿热痛，当时未加思索便处以家传验方，无非是清热解毒为主，并嘱患者若未痊愈正月初四我值班可来复诊。谁料患者复诊时病情依旧，大出我意外，赶忙静下心来认真诊察，此时突然发现患者两乳虽红肿热痛但却恶风明显，令人匪夷所思，予以桂枝汤五剂，许久未来复诊。两月后路遇其嫂，千恩万谢，说其妹初在他医处诊治，花费数千元不效，在我处仅花几十元即愈。我当初因过于自信，未详细了解其发病及治疗经过，好在未酿成大祸，及时改正。本案给我很多启发，此后无论遇见轻重患者，皆不敢草率从事，必认真仔细用心诊察。4 汪某 男 右足跟痛   一亲戚诉数月来右足跟痛，诊脉之际正思考如何下手，患者自言自语道“就这边脚跟每天象有凉风往里吹”，予以桂枝加芍药汤五剂而愈。5 易某 男 头痛  一同学来诊，诉自幼即时常头痛，八四年高考即因头痛发作而未考取理想的学校。交谈之际得知其平素独头部恶风，每年盛夏颈部以下可吹电扇，惟头部不可，予以桂枝汤数剂而愈。6黄某 男 面瘫  患者为一卫生院院长，面瘫数日，输液不效来诊，问诊知其独患侧面部恶风，予以桂枝汤三剂而愈。不久其单位一医生面瘫来诊，亦是面部恶风予桂枝汤三剂而愈。早年治面瘫很多，然多针药并用。曾治愈一面瘫达三年之久的患者，他医均认为不可能治愈。当时我颇引以自豪，但那时根本想不到面瘫的治疗与桂枝汤有关。其他如治疗中风、胃炎、肩周炎、痛风 、咯血、糖尿病、及疑难杂病等不胜枚举，脉证有典型者亦有不典型者，然而要想把理说的很透彻清楚明白，却又很难。 我深知自己的认识水平很有限，临证时难保有很多桂枝汤证还未被发现，或有一些非桂枝汤证误用桂枝汤。祈盼恩师及各位同仁高手不吝赐教！

《伤寒论》之桂枝汤治万病——原文作者滔滔而来（方剂需辨证使用，莫私下试用）药方：桂枝三两，芍药三两，甘草（灸）二两，生姜三两，大枣十二枚。右五味，嗲咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，饮热稀粥一升余，以助热力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，复服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证尤在者，复作服，若汗不出，仍服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。读方笔记之一：桂枝汤为《伤寒论》之首方，也是《伤寒论》论述篇幅最多的方，弄清它的原理及加减变化，就等于弄懂了半部《伤寒论》。读方笔记之二：桂枝汤在《伤寒论》里，似乎只是治疗太阳中风的药方，只能用于解表，其实不然。桂枝汤加减不仅能够治外感病、传染病，也能够治内伤杂病；不仅能够治急性病，也能够治慢性病。所以后人称“第一方”、“调理阴阳之圣方”。读方笔记之三：火神派掌门卢崇汉及其祖辈，把桂枝汤加减进行总结为桂枝法，而成为火神派笑傲江湖之绝技。所胃桂枝法，就是桂枝汤加减的方法，弄清它的加减变化的原理，可以其为名医了。读方笔记之四：在实际应用中，用桂枝汤加减的确能治疗很多疾病，称之为桂枝汤加减治万病实在不为过。读方笔记之五：中医之要就在于“阴阳平衡，气血畅通”八字。桂枝汤就充分体现这八个字。“辛甘化阳”，桂枝、生姜是辛温的，甘草、大枣是甘的，桂枝、生姜配甘草、大枣，就能够化阳，补充人体的阳气。“苦甘化阴”，芍药是苦的，甘草、大枣是甘的，芍药与甘草、大枣结合，就能化阴，补充人体的阴气。阴阳结合，就能做到阴阳协调、阴阳平衡。阴阳平衡，自能气血畅通。更何况桂枝、芍药、生姜等均有通的作用，甘草、大枣又能补气补血，故桂枝汤亦是促进气血畅通之要方。读方笔记之六：人们常以为促进气血畅通，就是去瘀。其实阴阳平衡才是气血畅通的根本。如加入一些去瘀的药，就能做到在调理阴阳平衡的基础上，活血通瘀，如桂枝汤加桃仁、红花，或黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤。读方笔记之七：桂枝汤是调理阴阳平衡的圣方，以其为基础进行加减变化，当真奥妙无穷。以桂枝汤为基础，再加一些补气的药，就能针对气虚的人，突出补气，来进行阴阳调理，如黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤。再加进一些补血的药，就能在调理阴阳平衡的基础上，做到气血双补，中归芪建中汤，或桂枝汤合八珍汤等。加入一些去瘀的药，就能做到在调理阴阳平衡的基础上，活血通瘀，如桂枝汤加桃仁、红花，或黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤。 桂枝加附子汤能针对寒证来调理阴阳平衡；桂枝加大黄汤能针对大实证来调理阴阳平衡；桂枝汤合小柴胡汤名为桂枝柴胡汤，能针对小柴胡证来促进气机畅通，最终达到阴阳平衡；桂枝汤合理中汤则有桂附理中丸之意，以调理太阴病为主要对象，合桂枝汤来促进阴阳平衡。诸如此类，不胜列举。读方笔记之八：桂枝汤加减能治万病，但并不是所有的病都能用桂枝汤来治，必须有桂枝汤证，才能用桂枝汤加减。桂枝汤的主证主要有二：第一是表证，如太阳中风，就可用桂枝汤加减；二是寒证，桂枝是辛温之药，用其治热证显然是错误的。案例及读方笔记（一）案例一：据（《江西中医报》1960年第1期）报道，叶治范以桂枝汤加黄芪为主方加减，治疗流感95例，效果良好。案例二：据（《国医论坛》1998年第1期）报道，刘理琴以桂枝汤加黄芪汤，治疗夏季气虚风寒型感冒78例。结果：痊愈49例，好转9例，无效20例，总有效率为74.35%。案例三：据（《四川中医》1986年第5期）报道，李治方用桂枝汤原方，治疗各种原因引起的发热，包括不明原因的发热，凡属营卫不和证者，常奏奇效。治愈4例长期低热，并见头昏乏力、精神萎靡、形体消瘦、脉细弱的患者。案例四：上海中医药大学朱瑞群教授，以桂枝汤加黄芪15克，主治小儿体虚，反复感冒，具有益气固表，调和营卫之功效，可用于预防小儿反复呼吸道感染，疗效显著。（摘自《首批国家级名老中医效验秘方精选-续集》第374页）读方笔记之一：桂枝汤最主要的作用是调节阴阳，其最大的证状有二：一是太阳表证之中风证；二是寒证。读方笔记之二： 太阳表证中风证的主要特点是：脉浮而缓，头项强痛，恶寒，汗出，恶风。寒证的主要特点虽脉沉细、阴寒。读方笔记之三：案例一的流感95例，必定有太阳表证中风证的特点，且体弱气虚。因其体弱气虚，故加黄芪以补气。读方笔记之四：案例4中以桂枝汤加黄芪治小作反复感冒和上呼吸道感染，效果显著。其所治之病，亦必定有太阳中风之证状。读方笔记之五：案例二总有效率才有74.35%，效率不算高。恐怕在辨证过程中没有把握准确，如符合太阳表证中风证的证状，效率应更高。可能是把太阳表证伤寒证误作中风证来治疗。本来太阳伤寒病要用麻黄汤来治疗，用桂枝汤是不适宜的。但用桂枝汤加黄芪却有又麻黄汤的类似作用。读方笔记之六：案例三之低热病，也应有太阳中风的证，但其中的脉为细弱脉，如加附子或黄芪则效果更好。读方笔记之七：还是胡老的那句话，有是证有是方，只要符合太阳中风病证的，不管是什么病，就要大胆使用桂枝汤加减。（二）案例一：北京中日友好医院焦树德教授，常用桂枝汤加肉桂3－5克，治疗奔豚气，效果甚佳。案例二：名老中医刘渡舟用桂枝汤配黑锡丹有效。案例三：北京中日友好医院焦树德教授，常用桂枝汤加减，治卫阳不固，漏汗不止之证，每获良效。案例四：北京中日友好医院焦树德教授，常用桂枝汤加龙骨牡蛎，治疗遗精、阳萎，每获良效。案例五：据（《河南中医药学刊》2001年16期）报道，张晓亮以桂枝汤加龙骨牡蛎治愈4年遗精患者（桂枝15克，白芍9克，炙甘草9克，生姜4片，大枣7枚，龙骨、牡蛎各30克，黄芪18克，合欢皮15克）。案例六：据（《新中医》1986年第7期）报道，成立长以桂枝汤加龙骨牡蛎治愈病情5年11岁男孩夜夜尿床病（桂枝10克，白芍10克，炙甘草7克，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎各25克，益智仁、巴戟各10克）。案例七：据（《新中医》1988年第2期）报道，王宗铁以桂枝汤加龙骨牡蛎治愈结婚3年不射精患者（桂枝10克，白芍20克，炙甘草30克，生姜5片，龙骨、牡蛎各30克）。读方笔记之一：桂枝加桂汤是《伤寒杂病论》里治奔豚病的药方，效果显著。所以案例一和案例二中，用以治之甚验。读方笔记之二：桂枝汤能调和阴阳。《伤寒杂病论》用桂枝汤治太阳中风出汗之证，后人发展张仲景的学说，不但用于治疗太阳中风出汗证，凡表虚多汗之症，肾关不固之病，均可用之治疗。如案例三中的漏汗不止病，案例四、案例五、案例六中遗精、阳萎病、尿床病，案例七中的不射精病。读方笔记之三：桂枝汤加龙骨牡蛎，实际就是《伤寒杂病论》桂枝加龙骨牡蛎汤。读方笔记之四：明白桂枝汤之原理，就可随证加减。如案例一、案例二，可以用桂枝加桂汤，合封髓汤、潜阳汤使用；案例三可用桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散使用；案例四可加肾四味用；案例五可合封髓汤用；案例六亦可合封髓汤用，或加五味子、金樱子；案例七可加肾四味等。总要随证加减。（三）案例：新疆中医研究员刘继祖，擅长用桂枝汤主治真心痛、项强痛、腰背痛、上肢痛（酸、胀、麻）、历节风、咽痛、腹痛、脘痛、寒痹、胸痹、风疹、卒中、眩冒、心悸、不寐、自汗、虚劳、遗精、滑精、泻下、恶阻、各类肿瘤、各种外感、慢性病毒性肝炎、腹痛型癫痫、斑秃、胸前脓肿等。其应用指征是：恶风，汗出，及阴阳不和，脉缓无力。用此原方应付诸多疑难顽病症，往往取得奇效。寒甚者桂枝可用至30克，小儿桂枝用量宜轻。（摘自《方药真传》）读方笔记之一：桂枝汤有两大特性：一是调和阴阳；二是补中通络，能补能通。所以在实际应用中，用之治疗多种疑难顽症，往往取得奇效。读方笔记之二：能调和阴阳，又能补能通，且该方中所含的芍药甘草汤，能滋养筋脉，所以能治各种痛证，如真心痛、项强痛、腰背痛、上肢痛（酸、胀、麻）、历节风、咽痛、腹痛、脘痛、寒痹、胸痹、腹痛型癫痫等。读方笔记之三：该方中所含的桂枝甘草汤，是治疗心脏病的基本方，因此以能治诸如真心痛、胸痹、心悸等病。读方笔记之四：不寐、自汗、虚劳、遗精、滑精、泻下、恶阻等病，均属表阳不固、肾关不牢之病，用桂枝汤加减效果很好。读方笔记之五：用该方治卒中，也是因其能调和阴阳营卫，能通能补的特性。小续命汤中虽用麻黄汤，补阳还五汤中虽无桂枝，但调和阴阳、通经活血之旨不变。读方笔记之六：用于治各类肿瘤，亦因其调和阴阳营卫，能通能补的特性。读方笔记之七：因其有调和阴阳营卫，能通能补的特性，所以能治许多奇难顽证。读方笔记之八：真心痛、胸痹，用桂枝汤合栝蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤应有良效。我曾用桂枝甘草汤治心痛病而有良效果。读方笔记之九：项强痛、腰背痛、上肢痛，包括颈椎痛、肩周炎，用桂枝汤加葛根，或用桂枝汤加麻黄、葛根，也就是葛根汤，应有良效。我的一个亲戚，患肩周炎，四处求医，多年不愈，后用桂枝加葛根汤，依李可之份量，10剂而愈 （桂枝15克，白芍90克，葛根60克，甘草30克，生姜10片，大枣10枚，全蝎12只，蜈蚣4条，喝热粥助汗。全蝎、蜈蚣研粉冲服）。读方笔记之十：腹痛、脘痛、腹痛型癫痫。桂枝汤加饴糖，也就是小建中汤，是治寒性肚腹痛的圣方。我的一个朋友，患术后肠粘连，多次到省医院治疗而不愈，那种痛是索命的痛，痛得不能干活，晚上只能睡两至三个小时，服用冷丁、吗啡等药，只能止痛一个小时不到。后以小建中汤加减，一剂而痛减，三剂痛减30%，七剂痛减大半，17，剂痊愈。众人皆称奇。读方笔记之十一：手脚痹证。桂枝汤去甘草加黄芪，即黄芪桂枝五物汤，对手脚痹证有奇效。某男，58岁，左手麻痹不以抬起，亦多处求医而无效。后以黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤、四物汤、四逆人参汤，16剂而痊愈。读方笔记之十二：中风。治中风名方小续命汤系列，实则就是桂枝汤或麻黄汤加减，对治疗中风有显效。一朋友之父，中风，左偏瘫，以桂枝汤合、小续命汤合四物汤、四逆汤加减，十四剂而显奇效。另一人，男，60岁，右偏瘫，以李可的续命散治疗而显效。读方笔记之十三：肿瘤。某男，58岁，肝癌晚期，以桂枝汤加减调理而显效。读方笔记之十四：以上种种案例，均说明各种奇难顽证，以桂枝汤加减，能收到意想不到之效果。（四）案例一：北京中日友好医院焦树德教授，常用汤葛根 减，治颈椎病、肩周炎有佳效。组方为：桂枝、赤芍各 12克，甘草5克，葛根、茯苓各15克，麻黄5克，羌活、姜黄、红花各10克。（摘自《方剂心得十讲》）案例二：近代中医学家叶橘泉，治疗慢性淋毒关节炎，膝肿剧痛，以桂枝汤加土茯苓、薏苡仁，连服十余剂，痛止肿消面痊愈，2年未风复发。（摘自《古方临床运用》）。案例三：据（《国医论坛》1991年第6期，）报道，付鹏等用桂枝汤加葛根、伸筋草、丹参，治愈颈椎病31例，结果：治愈258例，显效24例，有效12例，无效7例，总有效率97.67%。案例四：据（《河南中医》1986年第2期）报道，武长安用桂枝汤加红花、防风治疗偏瘫24例。若出汗多，营阴伤重者，白芍增 至30-40克；瘀血较重者，白芍易赤芍；脉微阳虚较重者，加附子；气息低微者，加黄芪；下肢着地酸软无力者，加全蝎。结果：治愈15例，显效6例，好转3例。案例五：据（《陕西中医》1993年第2期）报道，王志云等以桂枝汤加川芎、当归、木瓜、牛七为基础方，加减治疗坐骨神经痛34例。气虚加黄芪30克；下肢凉者加附子9克、细辛5克；腰痛加杜仲、威灵仙各15克、香附9克；舌紫黯有瘀点或久痛者，加鸡血藤、地龙各15克，独活9克，蜈蚣2条。结果：痊愈24例，无效2例，总有效率为94.12%。读方笔记之一：案例一中所用之葛根汤，实际就是桂枝汤加葛根、麻黄，葛根有解肌的作用，特别是对肩、颈部拘急，更有特效，所以在治疗肩周炎、颈椎病中常用，而且用量要大，李可常用到60克。桂枝汤中的芍药、甘草两味药，合成芍药甘草汤，是治筋脉拘急的主方之一，所以在治闻肩周炎、颈椎病中常用，而且用量大，李可常用到90克，量大得惊人。甘草用至30克。麻黄则有通阳之作用，在治疗此类病中的作有不可小看。羌活能通十二经络，特别是对上部之病作用尤大。姜黄则是治肩背痛之主药。读方笔记之二：案例二中，桂枝汤加土茯苓、薏苡仁治膝肿剧痛，当是有热而湿。用桂枝汤合四妙汤应有显效。对痛风之证也应有显效。读方笔记之三：用桂枝汤加葛根治颈椎病为正治，伸筋草、丹参为通络活络去瘀之药。读方笔记之四：案例四治偏瘫中，以桂枝汤调理阴阳，以防风去风，红花去瘀，其理与小续命汤同。结合补阳还五汤，效果应更佳一。下肢着地酸软无力而加全蝎，应是一个经验启示，运用于上肢无力，及重症肌无力病例中，应有显效。读方笔记之五：案例五中，总旨以桂枝汤调和阴阳，另加活血经止痛之药。

罗华昌：江西丰城人，执业中医师，从医二十余年，受中华传统文化熏陶，酷爱中医学，潜心钻研中医药理论及实践，精读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》《难经》《四圣心源》等经典。观点认为正气虚，寒，湿，痰堵是造成现代人身体出现疾病的主要因素，临床重视中气和肾气为中心的基础上对各种支气管炎，鼻咽喉炎，胃病，糖尿病，肾炎，妇科乳腺增生，盆腔炎，月经不调不孕证，风湿，皮肤等疾患擅长，对现代普遍的青壮年亚健康调理也研究颇深。                               罗华昌医生执业于华康诊所运用三维立通整体疗法通过中药冲洗，塞药，中药热雾，光疗，整体平衡等专业解决各种类型鼻炎，鼻窦炎，不打针，不手术，无痛苦，绿色安全，效果显著！华康诊所医馆地址：江西省丰城市中段原审计局斜对面，电话0795一6296667，13879525265