血浆醛固酮水平不高，却诊断原醛症？
作者：西安市第九医院检验科 张敏 梁丽斯
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前 言
原发性醛固酮增多症（PA）简称原醛，为肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮，且不受钠负荷抑制，以高血压、伴或不伴低血钾、血浆醛固酮升高及血浆肾素活性受抑等为主要表现的一组临床综合征。
醛固酮、醛固酮肾素比值（ARR）是原发性醛固酮增多症的重要筛查、诊断指标。本文将分享一例血清钾离子正常、血清醛固酮升高不明显、血清醛固酮和肾素（ARR）比值可疑原醛症一例。
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案例经过
病史：患者男，67岁，既往有高血压病史7年，血压高达160/90mmHg，间断口服“特拉唑嗪”降压，血压控制在150/100mmHg。
肾上腺CT检查：显示左侧肾上腺结节。
实验室检测结果如下：
▲生化结果
▲初筛高血压五项检测结果（立位）
▲原发性醛固酮确证实验结果——卡托普利试验
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案例分析
从检验角度进行案例分析
目前醛固酮测定方法主要分为2大类:免疫分析法与质谱法。常规醛固酮检测方法主要仍为免疫分析法，包括放射免疫分析法(ＲIA)与化学发光免疫分析法(CLIA)。
而我科用于检测血浆醛固酮的仪器为安图A2000plus化学发光仪，检测方法为磁微粒化学发光法免疫分析法，该检测方法所检测立位醛固酮的参考范围为40～310pg/mL。
患者4月21日血浆醛固酮检测结果为202.96pg/mL——在正常参考范围内，醛固酮/肾素浓度为38.08——可疑，内分泌科张敏医师提出，血浆醛固酮检测结果与患者临床症状及肾上腺CT等辅助检查不相符。我科工作人员对此次血浆醛固酮检测进行了以下分析：
分析前：患者采血前已停用对醛固酮、ARR影响较大的药物4周；采血前患者保持立位2小时；采血后标本立即转运到检验科，低温离心分离血浆，样本状态良好。
分析中：检测方法磁微粒化学发光法免疫分析法，采用竞争法原理进行检测。仪器状态良好、试剂状态良好、质控在控、检测环节无误，排除钩状效应的影响。
分析后：醛固酮复检结果一致，检验科建议重新采血复检。
4月25日，患者进行原发性醛固酮增多症的确证试验——卡托普利试验，实验结果阳性，结果如下图所示：
从临床角度进行案例分析
患者持续性高血压（>150/100mmHg），服用降压药后，血压控制不佳，实验室检测血清钾离子正常，虽初筛血浆醛固酮水平在正常参考范围内，但患者的ARR值可疑，故不能排除原醛症。
张敏医师对该患者进行原发性醛固酮增多症的确证试验，卡托普利试验结果为阳性——卡托普利2小时血浆醛固酮浓度大于110pg/ml且卡托普利2小时血浆醛固酮水平不受抑制。
张敏医师邀请内分泌、泌尿外科、心血管内科、影像科、检验科的专家，对该患者进行多学科专家联合会诊（MDT）。经过各科专家研究讨论，结合患者的病史、体格检查、临床症状、实验室检查、肾上腺CT表现，并参考《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020 版)》，考虑该患者患有左侧肾上腺腺瘤，确诊为原发性醛固酮增多症。
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知识拓展
醛固酮是一种由肾上腺皮质球状带细胞分泌的盐皮质激素，具有调节体内水、钠、钾代谢平衡的功能。醛固酮分泌受多种因素影响，主要受到肾素－血管紧张素－醛固酮分泌轴调节，体内血管紧张素Ⅱ、血钾浓度、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度调控。
醛固酮合成前体物质为胆固醇，合成路径上其他物质多与醛固酮结构相似（图1）。免疫分析法在检测血浆醛固酮的过程中容易受到醛固酮结构相似物质的干扰。
血浆醛固酮与肾素浓度（ARR）比值是原醛症筛查的指标之一。通过查阅相关资料，诊断原醛症ARR最佳切点为卧位48.57，立位35.54，该数值与原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识 ( 2020 版)提到的30存在差异。
由此可见，血浆醛固酮水平及血浆醛固酮和肾素浓度比值在不同地区不同人群是存在差异，故不同实验室是应该建立针对本实验室的血浆醛固酮水平及血浆醛固酮和肾素浓度比值（ARR）医学参考范围。
影响醛固酮及ARR数值因素较多，包括患者的年龄、性别、饮食、服用药物、体位、血钾及肌酐等，下图为药物对ARR的影响。
卡托普利试验是安全性较好的原醛症确证实验。患者坐位或站位1小时后口服50mg托普利，服药前及服药后1小时、2小时测定血浆肾素活性、血醛固酮，试验期间患者需始终保持坐位。正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮浓度下降大于30%，原醛症患者血醛固酮不受抑制，卡托普利试验后2小时醛固酮最佳诊断切点为110pg/mg，灵敏度和特异度均为90%。
原发性醛固酮增多症的诊断流程如下图：
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案例总结
原醛症引起的高血压对患者的心脏、肾脏等高血压靶器官损害极为严重，因此早期识别及诊断至关重要。血浆醛固酮与肾素比值(ARR)被用作原醛症筛查指标后，相当一部分血钾正常的原醛症患者得以发现并确诊。
作为检验科工作者，由于醛固酮的本身的生理特性、患者采血状态及用药情况、检测方法学的局限性、各临床实验室间醛固酮检测结果标准化现状并不理想等因素，我们在血清醛固酮检测过程中更应该重视检验过程的规范化，包括制定分析前、分析中、分析后的SOP，如有条件应建立适应本实验室的参考范围。
作为临床医生，要得到准确的血清醛固酮及ARR检测结果，原醛症筛查前的充分准备、相关药物的停用等问题是必须考虑的，同时，临床医生还需综合考虑患者情况，仔细询问病史，选择合适的辅助检查，才能做到不漏诊和不误诊。
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专家点评
西安市第九医院检验科来艳君主任技师：
“检验科是临床的眼睛”。准确检测血醛固酮含量对筛查、诊断原醛症具有重要意义，目前临床实验室间醛固酮检测结果标准化现状并不理想，亟待提高。与此同时，临床科室和检验科应建立沟通和学习的桥梁，准确的检验结果离不开临床医生的配合。
来源：检验医学