急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP)。
国内AP发病率不高（0.71%），且多为轻症（80%-85% ），但重症病死率高（ 13%-35%）。 因此及时诊断或及早预测重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 的发生发展，以及并发症的出现非常重要。
1 临床表现
①腹痛的发作：突然发作腹痛，30 min 内疼痛达高峰；发病常与饱餐、酗酒有关。
②腹痛的性质：钝痛或锐痛，持久而剧烈。
③腹痛的位置：以上腹为多，其次为左上腹，可向背部、胸部、左侧腹部放射。
④腹痛的程度：通常难以耐受，持续 24 h 以上不缓解， 部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。
⑤伴随症状：可伴恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热、神志改变。并发脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。
2 体格检查
轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表现，可有 Grey- Turner 征、Cullen 征。出现黄疸者多为胆源性胰腺炎。
3 诊断标准
诊断 AP 需要至少符合以下三个标准中的两个：
①与发病一致的腹部疼痛；
②胰腺炎的生化证据 ( 血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍 ) ；
③腹部影像的典型表现（胰腺水肿 / 坏死或胰腺周围渗出积液）。
三、急性胰腺炎鉴别诊断
临床常见的急腹症都会有腹痛症状，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延误 AP 的诊断，因此有必要在急诊科对常见急腹症与 AP 进行鉴别。
3.1 急性胆囊炎
3.2 胆总管结石
3.3 消化性溃疡疾病
3.4 消化道穿孔
3.5 急性肠系膜缺血
3.6 肠梗阻
3.7 心肌梗死（急性冠状动脉综合征）
3.8 糖尿病酮症酸中毒
推荐意见1 BISAP评分简单易行、准确率高，急诊医师应在入院24h内完成 BISAP评分，用于早期预测急性胰腺炎患者病情严重度。
目前，有数种方法，但没有“金标准”来预测严重急性胰腺炎的预后。
床旁AP严重度评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是 2008 年提出的新的简单易行、准确度高的急性胰腺炎评估标准。
入院 24 h 内对AP 患者进行 BIASP 评分，
BISAP评分≥ 3 分为 SAP ；诊断 SAP 的敏感度为 38%、特异度为92%，阳性预测值 58%，阴性预测值 84%。
BISAP 评分 <2 分时，病死率 <1%；
BISAP 评分为 2、3、4、5 分时，病死率分别为1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。
五、急性胰腺炎分型
推荐意见2 持续性器官衰竭伴感染性坏死的患者死亡风险最高。
5.1 修订的亚特兰大分类标准 2012 (the Revised Atlanta Classification, RAC)该分类方法按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为 3 级 ：①轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis， MAP) ：AP 不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。②中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP) ：AP 伴有短暂器官功能衰竭 (48 h 以内 ) 或局部并发症或全身并发症 , 病死率＜ 5%。③重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP) ：AP 伴有持续器官功能衰竭 (>48 h)，病死率 36% ～ 50%。
5.2 基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类(Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity, DBC)
该分类方法除按有无器官功能衰竭分类以外，还将有无胰腺组织坏死及其状态（无菌性或感染性坏死）将病情严重度分为4 级，即
①轻型（mild）：无器官功能衰竭和胰腺 / 胰周坏死 ；
②中型（moderate）：短暂器官衰竭和或）无菌性胰腺（周围）坏死 ；
③重型（severe）：持续性器官衰竭或感染性胰腺（周围）坏死；
④危重型（critical）：持续性器官衰竭合并感染性胰腺坏死。
研究显示，两种分类方法在 AP 的诊断和严重度判断方面具有相似的效能。
六、诊断急性胰腺炎的预警标志物
推荐意见3 应用降钙素原检测胰腺感染。第 3 天 C 反应蛋白水平≥ 150 mg/L 可作为重症急性胰腺炎的预后因素。红细胞压积 >44% 是胰腺坏死的独立危险因素。血尿素氮 >20 mg/dL（7.14 mmol/L）是死亡的独立预测因子。
AP 的独立危险因素包括 BMI 升高 1 kg/m2 、甘油三酯升高 1 mmol/L（89mg/dL）、吸烟、胆石症。
在 AP 中，淀粉酶、脂肪酶、弹性酶和胰蛋白酶同时被释放到血液中。血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更可靠的 AP 诊断生物学标记物。炎性标志物 C 反应蛋白 (CRP) 是疾病严重性评估的重要指标，其他还包括血尿素氮（BUN）>20 mg/dL (> 7.14 mmol/L)、血细胞比容 (HCT) 升高 >44% 等。炎性标志物 C 反应蛋白 (CRP) 是疾病严重性评估的重要指标。七、急胰腺炎影像学检查
推荐意见4 首次增强CT评估的最佳时间为发病后72-96h。对于危重患者，症状出现48-72h后完善腹盆增强CT和腹部MRI+MRCP。对于出现感染征象、临床状态明显恶化以及4周以上的胰周积液患者出现胃肠道梗阻或感染征象，应复查腹盆增强 CT 和腹部 MRI+MRCP。MRCP或EUS用于筛查隐匿性胆总管结石。MRI 有助于判断胰腺坏死的状态（无菌性和感染性）。
入院时应进行超声检查以确定急性胰腺炎( 胆道) 的病因。超声下胰腺体积弥漫性增大，内部回声减低，周围界限不清等。当诊断存疑时，CT 为诊断胰腺炎提供了很好的证据。从 AP 与其他急腹症鉴别来说，CT 要优于超声。
8.1 急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)8.2 胰腺假性囊肿 (pancreatic pseudocyst，PPC)8.3 急性坏死物积聚 (acute necrotic collection，ANC)8.4 包裹性坏死 (walled-off necrosis，WON)以上每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，见表 3。
感染后序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）≥ 2 分作为脓毒症的临床判断标准（表 4）；同时推荐快速 SOFA 评分（qSOFA）≥ 2 分作为院外、急诊科和普通病房中脓毒症的筛查标准（表 5）。
SAP并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），病死率急剧升高至 50% 以上。ARDS 的柏林诊断标准如表 6。
根据 Marshall 评分来评估（表 7）。一个器官评分≥ 2分定义为器官功能衰竭。器官功能在 48 h 内恢复者为一过性器官功能衰竭，否则为持续性器官衰竭。
通常采用膀胱压间接测定腹内压（IAP）。IAP 持续或反复 >12 mmHg 定义为腹腔内高压（intraabdominal hypertension, IAH）。当IAH>20 mmHg，并伴有新发器官功能不全或衰竭时，诊断腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。十、急性胰腺炎的治疗
推荐意见5 急诊医师应对AP患者在入院之初就运用多学科诊疗理念和模式，转入 ICU 的指征是器官衰竭超过48h，如出现致命性多器官功能衰竭，需及时转入 ICU。
AP 的救治过程包括液体管理、镇痛镇静管理、抗生素的使用、急诊 ERCP、营养支持、脏器功能支持、腹腔间隔综合征的管理、局部并发症的处理、中医治疗等，每一阶段具体方案的制定需急诊科、ICU、消化科、外科、超声科、介入科、麻醉科、营养科、中医科、影像科、康复科等多学科紧密协作。推荐意见 6 对于早期休克或伴有脱水的急性胰腺炎患者，建议进行短时间快速液体复苏。对无脱水的患者给予适当的输液。前12~24h早期积极的静脉补液是最有益的。液体超载会产生有害影响，因此输液量和输液速度应参考红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸水平动态调整。首选等渗晶体补液。通过维持微循环预防胰腺坏死，治疗上主要分快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。早期液体复苏可优化组织灌注目标，而无需等待血流动力学恶化。前12-24 h 早期积极的静脉补液是最有益的。等渗晶体液是首选的液体。细胞外溶液 ( 林格氏乳酸溶液等 ) 可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水。由于器官功能衰竭风险增加，不建议使用羟乙基淀粉（HES） 等人工胶体溶液。同时纠正血钾水平。液体复苏的速度遵循“个体化、精准化、限制性” 原则 必须根据患者的年龄、体质量和先前存在的肾脏和（或）心脏状况调整液体量。对于 AP 早期休克或伴有脱水的患者，建议入院 24 h 内液体速度为 5-10 mL/（kg· h），其中最初的 30-45 min 内可按 20 mL/kg 的液体量输注，晶体液 / 胶体液 =3 ：1。对无脱水的患者应密切监测，并给予适当的输液。因积极液体复苏、血管活性药物和镇静药物引起全身血管通透性增加，导致肺水肿、肠功能衰竭、腹内压升高，应尽量减少液体、血管活性药物和镇静药物的应用。液体超负荷或组织间隙水肿，可增加胶体比例（1：1-2）、小剂量应用利尿剂。液体复苏目标早期目标导向治疗（EGDT）对 AP 的价值尚不清楚，可每隔 4-6 h 评估 AP 患者是否达到了以下复苏目标 ：④混合静脉血氧饱和度 ≥ 70%。红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足够组织灌注的实验室指标，应予以监测。推荐意见7 AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗。没有证据或建议对疼痛药物有任何限制。急性肾损伤应避免使用非甾体抗炎药。在非气管插管患者中，盐酸二氢吗啡酮镇痛效果优于吗啡或芬太尼。推荐意见8 不推荐常规预防性使用抗生素。对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用药物敏感的抗生素。推荐意见9 对于感染性坏死的患者，应选择可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱应覆盖需氧和厌氧革兰氏阴性和革兰氏阳性菌。喹诺酮类和碳青霉烯类药物具有良好的胰腺组织渗透性，可以覆盖厌氧菌。由于高耐药率，喹诺酮类一般仅用于对 β- 内酰胺类药物过敏的患者，碳青霉烯类药物仅用于危重患者。第三代头孢菌素对胰腺组织有中度渗透作用。哌拉西林 / 他唑巴坦对革兰氏阳性菌和厌氧菌有效。AP 患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著降低无关。感染预测指标 AP 继发感染时间高峰在发生胰腺炎后的第二到第四周。感染常见病原微生物 胰腺感染的病原菌多为胃肠道革兰氏阴性菌( 大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌)， 通过破坏肠道菌群和破坏肠黏膜而发生。机体防御功能受损，易导致胃肠道微生物和毒素的易位，进而引起继发性胰腺感染。革兰氏阳性细菌 ( 金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌 )、厌氧菌也常可见，偶尔也可发现真菌。推荐意见10 早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与 AP 进展有关的胰酶活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少 AP 并发症。主张早期足量应用生长抑素及其类似物以及蛋白酶抑制剂。推荐意见11 在能够耐受的情况下早期经口进食 (通常在24h内 )，而非禁食。如果不能耐受经口饮食，应在入院后 72 h 内尽早开始肠内营养（EN）治疗。EN 可通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下，通过鼻 - 空肠管给予。对于 SAP 患者，应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和整蛋白饮食。推荐意见12 对伴有急性胆管炎或胆道梗阻的 AP 患者，应在入院 24 h 内行急诊 ERCP 或 EST。无梗阻性黄疸或急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者不需早期 ERCP。对于高度怀疑伴有胆总管结石而无胆管炎或黄疸的患者，行MRCP 或 EUS 明确诊断。推荐意见13 为预防 ERCP 术后胰腺炎，如无禁忌证， 在 ERCP 前或后立即直肠给予非甾体抗炎药，高危患者放置胰管支架。推荐意见14 对于伴有胆囊结石的轻症胆源性胰腺炎者，应在当次住院期间行腹腔镜胆囊切除术。对于伴有胰周积液的重症急性胆源性胰腺炎，应推迟 6 周后再行手术。与非 HTGP 相比，HTGP 患者具有临床症状重、易复发、假性低钠血症、假性胰酶（血、尿淀粉酶）正常、预后差的特点。由于血脂容积效应，HTGP 会引起假性低钠血症，使血钠测定值比实际值低 10 mmol/L。TG 水平 >5.65 mmol/L 可导致血、尿淀粉酶水平假性正常。此时与淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特异度和灵敏度， 诊断价值更高。符合AP诊断，同时患者发病时血清TG水平≥ 11.3 mmol/L (> 1 000 mg/dL) ；或TG 在5.65-11.3 mmol/L 之间，并排除其他原因如胆石症、酗酒等引起的AP。发病 72 h 内禁止输入任何脂肪乳剂。需短时间降低 TG 水平，尽量降至 5.65 mmol/L 以下。当患者症状减轻，血 TG ≤ 5.65 mmol/L 而单纯静脉输注高糖补充能量难以控制血糖时，可考虑输入直接经门静脉代谢的短、中链脂肪乳。常规降脂药物：应在患者耐受情况下尽早实施规范化降脂药物方案，贝特类药物能显著降低TG 并提高高密度脂蛋白水平，可作为 HTGP 治疗首选。肝素和胰岛素：低分子肝素出血风险远低于普通肝素，且可显著降低胰性脑病的发生率，提高重症 AP 生存率。二者联合治疗 HTGP 已被临床认可，在降低 TG 浓度、缓解症状、降低复发率及病死率等方面有积极作用， 可用作重症 HTGP 的一线治疗。血液净化 ：上述措施效果不佳时，血液净化是临床治疗重症 HTGP 常用的方法。其可快速清除血浆中的乳糜微粒、降低 TG 及胰酶浓度、降低炎症因子对胰腺及全身器官的损伤，明显减轻 HTGP 患者临床症状。一般来说，持续的器官衰竭超过 48 h 的患者需要紧急转到 ICU。没有必要常规将短暂性器官衰竭的患者转入ICU，但类患者仍需要密切监测。需要呼吸机、CRRT 等治疗的 48 h 内的器官衰竭重症患者，也应该转入 ICU。根据改良的 Marshall 评分系统定义器官衰竭，其具有简单、在国际中心普遍适用性以及容易客观地对疾病严重程度分层的能力。改良的 Marshall 评分系统优于 SOFA 评分系统，后者更适用于重症监护病房管理。ARDS是SAP常见的器官损伤形式之一，治疗策略包括：尽早识别ARDS：ARDS 临床特征为进行性低氧血症和呼吸窘迫。①机械通气 给予鼻导管或面罩吸氧纠正呼吸困难无效时，可行机械通气。无创和有创呼吸机均可使用，但当支气管分泌物清除无效和（或）患者感到疲劳时，需使用有创通气。当用机械通气时，要采用肺保护通气策略。潮气量 6 mL/kg，平台压上限 30cmH2O，高呼气末正压通气（PEEP）。②微创引流 对于合并胸腹水的患者，及时微创引流胸水、腹水可增大肺容积，改善低氧状况，并减轻全身炎症。③ 其他支持治疗 如翻身拍背、胸部叩击振动、辅助咳嗽、呼吸功能训练等。推荐意见15 改良的 Marshall 评分系统达2分或以上定义为器官衰竭。当机械通气时，要采用肺保护通气策略。SAP急性肾损伤时采用CRRT。急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是 SAP 的常见并发症之一，约 70% 的 SAP 患者合并有 AKI，临床上虽然 SAP 经治疗后好转，仍有部分患者肾功能恢复不良，有文献报道这部分患者病死率可高达 75%。AKI 诊断标准：48 h 内血清肌酐（serum creatinine, sCr）水平升高≥ 0.3 mg/dL（≥ 26.5 μmol/L）；或 sCr 增高至≥基础值的 1.5 倍及以上，且明确或经推断发生在之前 7 d 之内 ；或持续 6 h 尿量 <0.5 mL/（kg· h）。SAP并发急性肾损伤在充分液体复苏无效或出现腹腔间隔综合征 (ACS) 时，应行持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT 指征是伴急性肾功能衰竭或尿量≤ 0.5 mL/（kg· h）；早期伴 2 个或 2 个以上器官功能障碍 ；全身炎症反应综合征伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 ；伴严重水、电解质紊乱 ；伴胰性脑病等。目前用于 SAP 的 CRRT 治疗模式 ：连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）、血液吸附、血浆滤过联合吸附，以及腹膜透析（PD）等。CRRT 治疗重症急性胰腺炎 SIRS 的疗效尚不确定，不建议常规使用。推荐意见16 对于大量输液、SAP合并肾脏和呼吸系统并发症以及 CT 发现大量腹腔积液的患者，建议常规测量 IAP。IAP ≥12mmhg 持续或复发时，应及时控制腹腔压力。伴严重器官功能衰竭且保守治疗对患者无效时，可考虑手术减压。推荐意见17 对于无菌性坏死，如果 4-8 周后由包裹性坏死引起胃肠道梗阻和胆管梗阻时应干预。如果患者出现持续性疼痛和坏死囊壁“发育不全”，建议 8 周后干预。对于感染性坏死，干预延迟至首次出现后至少4周。干预方式采用多学科微创升阶梯方法。推荐意见18 外科手术干预的指征包括腹腔间隔室综合征、急性持续性出血血管介入治疗不成功、肠缺血或急性坏死性胆囊炎、肠瘘导致胰周积液。推荐意见 19 中西医结合理念和方法应纳入急性胰腺炎患者通腹等综合性治疗中。10.12.1 中药膏剂外敷 中药外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。选择六合丹、活血止痛膏剂、芒硝，根据积液、囊肿或包裹性坏死在腹腔的位置、外敷在相应腹部，6-8 h/ 次，1次 /d。10.12.2 通腑泻下 根据“六腑以通为用、以降为顺”特点， 对 SAP 应尽早运用通腑泻下疗法。大黄：大黄不仅具有泻下的作用，还能清除肠内有毒物质及气体，从而解除肠麻痹。同时具有退热、抗感染、利胆、抑制胰酶活性作用。用法 ：大黄15g、芒硝9 g、元参10g、甘草6g水煎服，日服 1-2 剂 ；大黄煎剂（30 g），口服或保留灌肠 ；大黄片（或粉剂），每次1.5g口服 ；新清宁片3.0g口服。穴位注射 ：双侧足三里注射新斯的明每侧各0.5mg，1次/12h，疗程3d 。新斯的明禁用于合并癫痫、心绞痛、室速、机械性肠梗阻、尿路梗死、支气管哮喘等患者。针刺治疗 ：足三里、三阴交、阳 陵 泉、合谷、内关、支沟，结合电针治疗等。中药内服治疗：采用清热化湿、解毒活血、通里攻下的治疗方法。以“大承气汤”、“清胰汤”为代表的通里攻下法，可促进胃肠道运动功能恢复。推荐意见20 应将预防 AP 远期并发症，如复发性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病纳入急性胰腺炎诊疗全程。参考文献：中华医学会急诊分会 京津冀急诊急救联盟 北京医学会急诊分会 北京医师协会急 救医师专科分会 中国医药卫生文化协会急诊急救分会.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识.中华急救医学杂志.2021.30(2):161-172.
来源 | 中华急救医学杂志
编辑 | beartwo
