一起呼吸鸭：撤机

早期脱离呼吸机有助于预防呼吸机相关性肺炎、呼吸肌力量丧失以及长期通气和插管的并发症。可以使用许多方法，但所有方法都涉及评估支持减少和患者通气工作增加的反应。因此，一般而言，从受控强制通气转向压力支持，并可能转向CPAP。一些患者将迅速脱机，并将立即耐受自主呼吸试验(SBT)，而在其他患者中，需要更逐渐地减少支持。这种撤机可能是连续的，或可能涉及延长撤机时间，在撤机期间增加支持（晚上增加到10）。大多数需要患者主动辅助呼吸，并导致代谢需求增加。

气管切开患者撤机方案例举

第1天

PS 8 cmH2O 0800-2200

日间3次 30-60 min

说话瓣膜（气囊放气）

PS 14 cmH2O 2300-0800

第2天

PS 8cmH2O 0800-2400

白天4 x 2小时

说话瓣膜（气囊放气）

PS 12 cmH2O 2400-0800

第3天

0800-2000，说话瓣膜（气囊放气）

PS 8cmH2O 2000-0800

第4天

说话瓣膜（气囊放气） 24小时

第五天评估拔管

每天的进展因患者而异，需要根据个人情况评估停止通气的时间长短。

评估撤机的适宜性

许多主观和客观的生理参数可以用来评估撤机准备情况。每天应根据以下各项对患者进行评估：

1、临床评估

a充分的咳嗽

b没有过量的呼吸道分泌物

c患者接受插管的疾病急性期消退

2、客观测量

a临床稳定性

i 血流动力学稳定(即HR≤140次/分钟，收缩压90-160毫米汞柱，无或微量血管加压剂)

ii 稳定的代谢状态

b充足的氧合

i 在FiO2≤0.5时，动脉血氧饱和度>90%(或PaO2/FiO2≥20kPa)

ii PEEP ≤8 cmH2O

c足够的肺功能

i RR≤35次/分钟

ii最大吸气压≤-20--25cmH2O

iii 潮气量(TV)>5mL/kg

iv肺活量(VC)>10mL/kg

v RR/TV<105次/分钟/升

vi无明显呼吸性酸中毒

d充足的心理状态

e没有镇静或足够的镇静状态（或神经系统稳定的病人）

这些撤机成功的预测因素不一定都同时存在；它们只是形成了可以做出临床决策的指南，而不是严格的撤机标准。一般而言，无发热、警觉和血流动力学稳定的患者，能够在50% O2，最低应用PEEP的情况下充分氧合，是自主呼吸试验的适当候选者。

评估拔管的适宜性

必须早期和定期保持镇静，以避免镇静蓄积，并允许评估是否适合撤机。这可以与“自主呼吸试验”(SBT)相结合（在适当情况下）-在没有大量通气支持的情况下测试患者的呼吸能力。在本试验期间，患者的呼吸支持短期减少，并进行密切监测。如果患者耐受自主呼吸试验，则预测拔管成功。大型研究已经证明，只有13%在成功自主呼吸试验后拔管的患者需要重新插管。在无自主呼吸试验的拔管患者中，失败率约为40%。

在SBT中，低水平压力支持(≤7 cm H2O)或持续气道正压通气(CPAP)或使用T型管的无辅助自主通气可达到相似的效果。最近，呼吸机制造了自动T管补偿(ATC)设置，允许输送精确的压力，以克服气管插管的固有阻力。在自主呼吸试验中，这也被证明至少与降低PSV一样有效。患者一次可试用30 min～120 min。对自主呼吸试验最佳持续时间的研究表明，两个时间段相当。

SBT通过或失败的条件包括气体交换的充分性、血液动力学稳定性和受试者舒适度。如果存在以下情况，应将患者视为SBT失败：

1、临床评估和主观指标

a不安和焦虑

b抑郁心理状态

c大汗

d发绀

e不断努力的证据

f辅助肌活动增强

g面部痛苦的迹象

h呼吸困难

2、客观测量

aPaO2≤6.67-8kPa，FiO2≥0.5%或SaO2<90%

bPaCO2>6.67kPa或PaCO2升高>1.07kPa

cPH<7.32或pH≥下降0.07

dRR/TV>105次/分钟/升

eRR>35次/分钟或增加≥50%

g收缩压>180mmHg或增加≥20%

h收缩压<90 mmHg

i心律失常

以下是进行自主呼吸试验的建议方案

1、减少/停止镇静，使病人自然呼吸。

2、减少对ATC的通气支持（如可用）30 min。

3、一旦出现上述任何一种情况，立即停止试验。

4、如果患者成功耐受30分钟，考虑拔管或延长试验至120分钟。

5、如果患者试验失败，恢复之前的机械通气设置并逐渐停止通气支持(例如，FiO2、PS或PEEP的小幅下降)。

6、第二天重复试验。

浅快呼吸指数

浅快呼吸指数常见于不能耐受自主呼吸的患者。浅快呼吸指数是呼吸频率（每分钟）与潮气量（升）的比值(RR/Vt)。正常值为20-40。在不能耐受自主呼吸的患者中经常发现指数高于100。RR/Vt比值预测价值的原始研究显示，RR/Vt比值在105以上的患者95%停止机械通气失败，RR/Vt比值在105以下的患者80%成功撤机。因此，本研究的结果确定了预测恢复自主呼吸成败的阈值RR/Vt比值约为100。然而，虽然有帮助，但与这些数字相关的阳性和阴性预测值较低，因此，不应将此类评估用作可能成功或失败的唯一仲裁者。

撤机困难

如果患者通气时间较长，通常会随着气体交换的改善缓慢降低通气支持的程度（数天甚至数周），并“重新训练呼吸肌”。如果患者清醒、意识清醒且有动力、呼吸动力良好、能够保护气道、呼吸功低（肺顺应性良好，无气道阻塞）且容易与“健康”（强壮、耐力强）呼吸肌相匹配，则很容易脱离呼吸机。并具有良好的心血管储备，以应对额外的工作量。未能“让某人脱离呼吸机”（或在这方面取得进展）即为“无法撤机”，并表明其中一个或多个参数存在问题。

疼痛与脑

如果呼吸本身引起疼痛，不充分的止痛将阻碍撤机。

过度镇静导致缺乏动力和参与度

抑郁

呼吸动力差可能由以下原因引起：

·通常依赖低氧通气驱动的患者FiO2过高

·碱中毒（患者是否过度通气？）

·镇静过度（尤其是使用阿片类药物时）

罕见情况下，脑干病变可降低驱动能力，或亚临床癫痫发作或快速阿片类药物戒断可阻碍撤机。

情绪低落和焦虑也会减缓撤机。

呼吸肌无力

特定的肌无力可由神经损伤引起（例如肺或纵隔疾病/胸外科手术患者的膈神经麻痹）。

全身肌肉体积损失可能由以下原因导致：

·废用

·分解代谢或营养不良

·重症肌神经病

评估所有组别的肌肉体积，以及张力、力量和反应能力。肌电图和神经传导检查有助于确认肌神经病的诊断，但3周后获得的数据最好。

全身肌肉无力也可能是由于：

·类固醇等药物

·代谢异常（例如，低磷酸盐或低钾）

增加呼吸功

肺外因素导致的胸部顺应性降低

·腹水/肥胖。考虑抽/引流腹水。保持患者“坐立”

·脊柱损伤或胸外科手术减少肋骨活动

胸膜疾病-这是胸腔积液积聚的最常见结果。根据需要进行引流，但应注意，如果患者全身水分超负荷，则会发生再蓄积。

持续痰液粘稠导致的大气道狭窄、气管狭窄、气管支气管软化（长期插管可能导致气道“松软”塌陷）、肥胖（肥胖的颈部促使气道塌陷）、气管肉芽组织。支气管镜检查可以在此提供帮助。如有疑问，请咨询“耳鼻喉科”专家意见。

哮喘或痰液潴留导致的小气道狭窄

肺不张或漏诊的肺叶塌陷可能阻碍脱机

持续性或复发性胸部感染

气体潴留

心脏病

当对心脏工作的需求超过反应能力时，可发生心力衰竭。

·心室不良时，撤机时躁动可引起后负荷升高。随后血压升高，伴随左心房压力升高和肺水肿。

·如果存在二尖瓣返流也是如此：如果后负荷升高，二尖瓣返流可能显著恶化（甚至重新出现）。

·撤机期间也可能发生缺血性衰竭。

一个有用的小贴士--甲状腺功能减退症可以在危重病人身上显露出来，不仅会削弱中枢动力，还会降低心脏和骨骼肌的功能。

急性疾病可能使甲状腺功能检查难以解释（“病态甲状腺功能正常综合征”或使用胺碘酮）。有时，除TSH和T4外，还需要游离T3水平。

脱机期间所需的通气支持水平可根据ABG（CO2升高提示“疲劳”）和临床参数（鼻翼张开和使用辅助肌肉提示高通气做功）进行判断。在疲劳患者中，我们可以观察到呼吸浅快、呼吸频率快和潮气量小。还必须评估肌肉力量：危重疾病肌病不仅影响外周肌群，还影响呼吸肌。因此，外周肌肉强度的评估可以深入了解患者在撤机时被推动的速度。同样，撤机过程需要与康复和加强引起的代谢需求增加相平衡。如果患者撤机过于积极，他们可能几乎没有能量储备来参与康复治疗，反之亦然。让患者参与并以撤机图表的形式提供视觉反馈也有助于促进患者参与。