李东垣脾胃升降理论浅识(下)

朱祥麟 湖北鄂州市中医医院

脾胃升降失常病理机制

因为“阴气从足上行至头,而下行循臂至指端;阳气从手上行至头,而下行至足,故曰阳病者,上行极而下;阴病者,下行极而上”(《素问·太阴阳明论》)。若饮食劳倦损伤脾胃,则脾气下陷,胃气上逆,升降失调而为病。李东垣说,若“损伤脾,真气下溜,或下泻而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气而百病起矣,或久升而不降亦病焉”。其证“怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻”。若胃失和降,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,则生内热,“胃病则气短,精神少而生大热,有时而显火上行独燎其面”。脾病与胃病可相互影响,“胃既病则脾无所禀受……故亦从而病焉。……脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉”。然在脾胃升降失调的矛盾中,主要矛盾是脾失升清,以致阴火窃发上干,“胃既受病不能滋养,故六腑之气已绝,致阳道不行,阴火上干”,脾胃不足,六腑失养,五脏无所禀受,其所属组织器官亦为之病。所谓“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利”。

五脏的气性功能各不相同,其为病临床症状亦异。若因内伤脾胃,升降失调,导致脏腑经络、四肢九窍的病变,虽其证候复杂,但却反应出元气与阴火共同的矛盾特征,这一观点,贯穿于李氏整个理论与实践之中。

如脾失升清,则肺失所养而病。东垣说:“饮食入胃,其荣气上行,以输于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气”;若脾气不升而反下流,“其心肺无所禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处,无日阳处,便恶之也”(《内外伤辨惑论》)。若脾为湿困,清阳不升,肺失所养,肺卫不足,“则兼见肺病,洒晰恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也”。若脾气下流,谷气不得升浮,致阴火上冲,肺失肃降,“则气高而喘,为烦热,为头痛,为渴而脉洪”。

脾虚不能升清,则气血不能上滋于心,心血不足,心火浮动,“致使心烦而乱,病名曰悗,悗者心惑而烦闷不安也,是清气不升,浊气不降,清浊相干。乱于胸中,使周身气血逆乱。”心失血养是清气不升,阴火不潜是浊气不降,这也是升降失常的一种表现。心主身之血脉,故不独心悗,且影响周身气血亦乱。如妇人可见“经水不时而下,或适来适断,暴下不止”(李杲《兰室秘藏》人民卫生出版社影印,1957年);或“元气不行,胃气下流,胸中三焦之火及心火乘于肺,上入胸灼髓,火主散溢,瞳孔开大”(《兰宝秘藏》),以致形成内障眼病等等。

李东垣认为脾阳升清也与胆气春升是相辅相成的。“胃气、谷气、元气、甲胆上升之气一也,异名虽多,只是胃气上升者也”,说明甲胆少阳之气赖胃气以化生,而肝胆的升发作用又有助脾胃的升降功能。故说“少阳行春命,生万化之根蒂也,更少加柴胡,使诸经右迁,生发阳明之气”,若“胆气不升,则飧泄肠澼不一而起”。

肾之元气,“乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”,若脾失升清,“肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而燥热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身燥热作”(《内外伤辨惑论》)。说明脾气下陷,肾间阴火沸腾上冲,是内伤发热的病机之一。或脾虚湿气下流乘肾,“则骨乏无力,是为骨痿,令人骨髓空虚,足不能履地”,由于肾主生殖,司月经,若“脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫,经漏不止”(《兰宝秘藏》)。此皆脾失升清,影响于肾所产生的病变。

综上所述,凡脾失升清,则元气不足,影响相关脏腑功能衰退;同时,又致阴火妄动,即为浊气不降,影响有关脏腑机能失调。但在升降失调的矛盾之中,脾失升清是矛盾的主要方面;所以在元气与阴火的矛盾之中,元气不足是矛盾的主要方面;因而,涉及脏腑功能衰退与失调的矛盾之中,则功能衰退是矛盾的主要方面,此即东垣的基本病理观点。

升降浮沉用药宜忌

李东垣以脾胃为人身之本,特别强调脾胃升发的重要作用,认为脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。因此在治疗上则着重益气升阳。他说:“此阳气衰弱不能生发,不当于五脏中用药法治之,当以《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。”他是从调整脾胃升降着手治疗脏腑机能失调疾病的。如四时治疗疾病,“补之以辛甘温热之剂及味薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮也……在人之身乃肝心也。但言泻之以酸苦寒凉之剂,并淡味渗泻之药,此助秋冬之降沉者也,在人之身是肝肾也”。说明辛甘温热之剂有助肝气的升发与心阳的温煦,酸苦寒凉之剂有助肺气肃降与肾气蛰藏。可见辛甘温热益元气,甘苦寒泻阴火不独能调治脾胃的升降功能,还可调治由脾胃所及的肝心肺肾四脏的疾病。

李东垣创立的代表方剂如补中益气汤,即以黄芪益肺气而固卫,党参、甘草补脾元泻阴火,白术健脾气而除湿,当归和血,柴胡、升麻辛以升阳,并引诸甘药上升,陈皮助阳气上升又散滞气,合而成辛甘温之剂补其中,升其阳,元气足则阴火敛,故为甘温除热之名方。同时亦须根据证情而佐以甘寒苦降之药,如黄连、黄芩、黄柏、朱砂安神丸等以直泻阴火,因为阴火的潜降又有助于元气的恢复。但泻阴火之药可暂用而不可久用,因恐其泻阳气而反陷。所以补气升阳是基本大法,而潜降阴火乃权宜之计。东垣说:“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也;复有苦甘大寒之剂,亦非独用也,以火酒二制为之使,引苦甘寒药至顶,而复入于肝肾之下,此所谓升降浮沉之道。”可见用火酒炮制苦寒泻火沉降之药,能使其先升后降,则苦寒既不伤阳而复又能去其阴火。李时珍说:“酸寒无升,甘辛无降,寒无浮,热无沉,其性然也。而升者引以盛寒,则沉而直达下焦;沉者引之以酒,则浮而上至巅顶,此非窥天地之奥而达造化之权者不能至此。”(《本草纲目》)对升降浮沉用药法予以高度评价。

李东垣还认为:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不升……”大法云:“汗之则愈,下之则死。若用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺,言其汗者,非正发汗也,为助阳也。”这样,他便将汗法赋予新义。认为升麻、柴胡、葛根、二活、防风等辛温之药不能作汗法用,而是取其风燥升阳,使脾胃之气升浮,生长之气旺盛。他说:“泻阴火以诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是命阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分而令走九窍也。”风药不但升脾阳,而且有助肝胆之气的升发。阳气升发,便起着泻阴火的作用。在用这类升浮药物的同时,往往同时用以甘温益气的药物;则升阳而不伤元气。这种配合法,既能升脾阳燥脾湿,又能益元气散阴火。方如升阳散火汤,升阳除湿防风汤等为其代表方剂。

李东垣还根据《内经》“必先岁气,毋伐天和”之教,十分重视随四时气候变化用药,强调本四时升降浮沉之理,如春夏助其升浮,秋冬助其降沉。由于四季之温热凉寒过则为灾,故“如春有疾,于所用药内加清凉风药;夏月有疾加大寒之药;秋月有疾加温气药;冬月有疾加大热药,是不绝生化之源也”,但若“变生异证,则当从权施治。假令病人饮酒,或过食寒,或过食热,皆可以增病,如此则以权衡应变之药,岂可常用之”。可见其立法处方,既法天地阴阳之理,遵循升降沉浮之常道,但又根据病情灵活应变。这种顺天气调根本、御时邪防新病的用药法,对后世颇大影响。如清叶天士在临床上也很注意本四时气候而用药。在脾阳不升、元气不足、阴火内生的疾病中,李东垣提出了“病禁”的问题,认为药物饮食皆有所禁忌。李东垣说:“如阳气不足阴气有余之病,则凡饮食之药,忌助阴泻阳。诸淡食及淡味之药泻升发以助收敛也;诸苦药皆沉,泻阳气之散浮;诸姜附官桂辛热之药,及湿面酒大料物之类,助火而泻元气,生冷硬物损阳气,皆所当禁也”。他在预防和临床治疗方面,都时刻注意顾护脾元,以利恢复和维护脾胃的升降机能。

李东垣升降浮沉理论,是为补土派学术理论之核心观点。

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