主任提问：6 个「糖尿病酮症酸中毒」治疗细节，你注意到了吗？ / 四六文摘

糖尿病酮症酸中毒（DKA）属于糖尿病危象之一，临床应及时识别并诊治。DKA 的紧急处理是每个内分泌科医生，包括急诊医生必须熟练掌握的急症处理原则之一。

DKA 的治疗步骤总结

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DKA 的治疗过程条理清晰，各个数值具体，但实际工作中，各个环节及具体数值需要结合具体情况而定，现将 DKA 治疗过程中的细节整理如下：

补液最重要

补液是治疗 DKA 的最重要步骤，补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体，哪怕是不了解 DKA 准确治疗过程的其他科医生，及时进行补液治疗，对于患者整体情况也有改善作用。

但对患者心、肾等全身情况应该有评估，以防补液过多、过快，增加心、肾负担。

血糖要监测

在 DKA 治疗过程中严密监测血糖，当血糖降至 13.9 mmol/L 或快要降至 13.9 mmol/L 时，将盐水换为 5% 葡萄糖，同时减少胰岛素输入量为 0.05 ~ 0.1 U/kg·h。

当血糖 < 11.1 mml/L 时，血清酮体 < 0.3 mmol/L，血清 HCO₃- ≥ 15 mmol/L，PH > 7.3 时，表明 DKA 已经缓解，临床可以根据情况确定下一步治疗方案。

及时更换葡萄糖

切记不要一直使用盐水，应及时更换为葡萄糖。

曾有因糖尿病酮症酸中毒入院的患者，经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体持续 2 ，后经详细了解，该患者入院后因为胃肠炎一直进食不好，且治疗时一直使用盐水进行补液、消炎等治疗。

这使得患者能量摄入不足，脂肪被分解成酮体以供给能量，后将盐水换为糖水并加入一定比例胰岛素后，尿酮体转为阴性。

1u 胰岛素大约消耗 3 ~ 5 g 葡萄糖，250 ml 5% 葡萄糖液含有葡萄糖 12.5 g，需要胰岛素 3 ~ 4u，同时还需要胰岛素进行降糖，故将盐换为葡萄糖液后，胰岛素的使用剂量可能会比换为葡萄糖前稍高。

指南给出此时的剂量大约为 0.05 ~ 0.1 U/kg·h（相较于最开始治疗，血糖已经下降，需要的胰岛素剂量减少），但具体胰岛素使用量需要临床医生根据患者情况计算。

低钾要严防

在使用胰岛素降糖过程中，会影响细胞内外钾离子移动，即使患者血钾不低也要及时补钾以预防离子紊乱，而当血钾严重降低时，会影响心肌、呼吸肌，出现心脏骤停、呼吸肌麻痹等严重情况，此时必须优先补钾，以免出现更危急情况。

宁酸也勿碱

一般患者在「盐胰岛素钾」治疗过程中酸中毒会逐步缓解，因为输入胰岛素后抑制脂肪分解，酸中毒会被纠正。

但当酸中毒严重时，即 PH < 7.0 时需要使用碳酸氢钠额外补碱，直至 PH > 7.0，但治疗过程应严密监测，以防补碱过量，因碱性环境下，氧和血红蛋白的亲和力强，不易解离，易导致组织缺氧。

酮体别忽略

DKA 治疗过程中，除了严格监测血糖外，还应该注意酮体的变化，酮体不仅仅是诊断 DKA 的重要指标之一，也是判断病情好转与否的关键因素之一。

酮体是脂肪在肝脏内正常分解代谢的中间产物，同葡萄糖一样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在葡萄糖缺乏时可以替代葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。

当机体糖供应障碍（饥饿、禁食、严重的妊娠反应时），体内葡萄糖量减少，或病理状态下（如糖尿病），胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用碍时，脂肪酸不得已成为主要供能物质，在肝脏内氧化生成大量酮体。

临床中，除了血糖升高患者需要监测酮体外，对于其他可能导致酮体增加的情况，或者出现了酮体升高的一些表现时，尤其是患者伴有糖尿病时，应该密切关注，并及时进行酮体检测。

酮体检测的适应症

「特殊体征」多尿、口渴、多饮加剧，尤其伴疲劳、食欲缺乏、视力模糊等不适时；发热、四肢无力等全身症状不适时；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时；深大呼吸伴烂苹果气味时；注意力不集中、精神萎靡或烦躁、意识不清，甚至嗜睡、昏迷等。

策划排版 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

参考文献：

[1].中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.

[2].中国糖尿病血酮监测专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(03):177-183.

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