医解案例，IIIB期肺鳞癌的标准治疗规范！

前言

2020年肺癌领域最重要的突破数据之一，当属PACIFIC研究，一项针对于III期局部病情发展较晚已经丧失手术机会的非小细胞肺癌的临床新治疗模式的探索试验。以最终生存数据的绝对提升证明了根治性放化疗后，如果继续加上免疫药物（度伐利尤单抗）的巩固，可以让患者在复发时间和最终的生存时间都得到较大幅度延长，成为了几十年以来肺癌临床在III期病人的里程碑式突破。那应用于临床具体患者朋友们的治疗，该如何执行和考虑呢？今天来自华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心的胸部肿瘤放化疗科张锴医生以一例IIIB期肺鳞癌患者的临床处理过程进行解析。

案例分享

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确诊

患者是一位59岁女性病人，2019-11-09肺部CT提示右上肺团块影(大小约4. 1cm * 3.9 cm)， 多考虑肿瘤性病变，肺癌可能性大。右侧锁骨上窝多个淋巴结。2019-11-14日行纤支镜检查，提示喉、气管、隆突可见范围未见明显异常，左侧支气管可见范围(段及亚段)未见明显异常。右侧支气管管腔狭窄明显，粘膜可见散在新生物伴隆起，气管镜无法通过，检查诊断镜下见少许纤毛柱状上皮细胞，巨噬细胞，未见其他。锁骨上淋巴结穿刺活检，提示转移性鳞状细胞癌。穿刺组织免疫组化PD-L1检测，TPS60%-70%。为寻求进一步治疗就诊。

就诊后，经我院病理会诊，与原单位诊断一致，结合临床确诊为右上肺鳞癌。完善脑MR、骨ECT等分期检查，未见肿瘤转移。按照AJCC第8版确诊：右上肺鳞癌cT2bN3M0（PD-L1高表达）、上腔静脉综合征。

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治疗

根据当时的最新版NCCN指南推荐，对于N3淋巴结阳性的III期非小细胞肺癌患者，为不可手术切除的患者类型，标准治疗为根治性放化疗后序贯PDL1单抗度伐利尤的巩固治疗。

（1）同步放化

方案确定后，治疗随即开展，于2019-11-26、2019-12-19、2020-1-3分别给予患者3周期NP方案 (长春瑞滨+奈达铂)化疗；期间予以右肺病灶、纵膈及右锁骨上淋巴结区IMRT，放疗靶区剂量PGTV、PGTVnd 60Gy/28f, PCTV、PCTVnd 50Gy/25f；治疗过程中病人出现I级放射性肺炎、II级放射性食管炎、II级放射性皮炎，给予激素、抗生素、营养，以及局部处理等对症支持治疗后好转。

锁骨上淋巴结放疗靶区勾画

右肺病灶靶区勾画

期间复查胸部CT，可见肿瘤持续缩小。患者于2020年1月完成同步放化疗后因新冠肺炎疫情影响未能如期返院复查续治。疫情过去后，2020年4月患者于我院门诊行肺部CT复查，评价疗效为PR（部分缓解）。

（2）放化后的巩固治疗

在PR的疗效下，是否还继续考虑免疫的巩固治疗呢？根据PACIFIC研究的最终结果，选择免疫巩固的治疗组，相比于不采用巩固手段的，不仅在PFS（无进展生存时间）上有延展，使患者复发明显延长，最重要的是为这部分患者显著提升了总生存时间（OS），中位OS为47.5个月，延长了18.4个月（47.5：29.1月，HR=0.71）。免疫巩固的治疗价值显而易见。

且既往已经在放化疗获得疗效的患者，可以继续从巩固治疗中获得进一步的肿瘤缩小。免疫的巩固不只能维持不复发延缓病程，更会在部分患者中发挥强效的抗肿瘤的作用，进一步缩小瘤体，同时保持低毒耐受。

同时，该患者还有一个重要特质，PDL1表达较高，60%-70%。在PACIFIC研究中，度伐利尤单抗的巩固治疗对于所有的患者都有获益趋势，无论PDL1低表达还是高表达，但PDL1高表达患者获益更为显著。综合以上几点，患者继续采用了度伐利尤单抗的巩固治疗。

从2020-4-18起，患者持续进行PD-L1抗体（度伐利尤单抗）巩固治疗至今，耐受性可无特殊不适，持续复查CT显示，肿瘤逐步缩小，持续PR 。

案例总结

该IIIB期患者的治疗过程践行了PACIFIC治疗模式，在根治性化疗、放疗后，序贯度伐利尤单抗的巩固治疗。整体治疗过程顺利，患者耐受性好，且瘤体持续缩小。从确诊到至今已维持了近1年的持续缓解。从研究到真实临床均得到验证。

并获得了PFS（17.2：5.6月）和OS（47.5：29.1月）的双重提升，创造了III期肺癌4年生存率49.6%，一半患者存活的生存高度。

PACIFIC治疗模式也获得了2020国际NCCN指南和中国CSCO指南的一级推荐。不可手术患者依然可以获得长生存！

除此，该案例患者由于疫情影响在根治性放化疗后延搁3个多月后才返院继续接受免疫巩固治疗，比PACIFIC研究中设定的1-42天序贯免疫还要长，既往的PACIFIC的亚组分析显示，放疗后序贯免疫的时间无论长短，度伐利尤单抗单抗组均能获益，＜14天的优势更为明显。

因此张锴医生也提出关于“III期肺癌同步放化疗后，超过42天行免疫维持治疗是否仍能获益？”的问题。而该案例中的患者的临床获益似乎给予了该问题一个正向回答。也提示在III期免疫巩固序贯上的更多探索和更多应用！

专家介绍

张锴 教授

华中科技大学协和医院肿瘤中心

胸部肿瘤放化疗科

约翰霍普金斯大学医学院访问学者

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青年委员

湖北省医学生物免疫学会秘书

CSCO翻译小组成员

参与国家自然科学基金面上项目3项、教育部博士点基金1项、吴阶平基金1项等，发表论文数篇

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