肺癌案例：EGFR不常见突变患者靶向无效，使用PD1长期获益＞1年！

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案例概括

患者，65岁女性，长期吸烟史。因舌上有一个1公分大小的结节就诊医院耳鼻喉科。医生对舌部的结节进行的细针穿刺(FNA)仅显示为不典型细胞。患者随后转诊到更大的医院，CT扫描显示右肺上叶有一个孤立的肿瘤病灶(图1A)，支气管纤维镜检查发现右侧B1段肺组织被肿瘤阻塞，诊断为非小细胞癌。免疫组化染色显示肿瘤TTF-1/ p40/ CK7呈阴性，基因检测发现18外显子(G719S)和21外显子(L861Q) EGFR突变。PD-L1 (IHC 22C3)免疫组化染色显示75%以上的肿瘤细胞呈阳性。全身PET-CT怀疑右侧纵隔、肺门、锁骨下淋巴结及左侧肾上腺转移。头部MRI发现右侧额叶转移灶直径4.5 mm。根据这些检查结果，临床诊断为cT2bN3M1c期，IVB。

由于患者的EGFR突变为不常见的突变，医生选择了阿法替尼30mg/d的治疗，但不幸的是，患者原发灶和转移的淋巴结均在2个月内进展(图1B)。医生停止了阿法替尼的治疗，考虑到患者PDL1表达较高，转而使用了PD1单抗K药。幸运的是，患者对pembrolizumab治疗反应良好，且持续时间很长，治疗持续有效1年以上，患者也未没有严重副作用(图1C)。

A：确诊时胸部CT图     B：阿法替尼治疗2个月后胸部CT图，病灶增大    C：K药治疗一年的胸部CT图

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案例经验总结

这个案例比较简短，但给大家带来很多启示。

1.EGFR作为一个基因，包含了很多的位点，并不是所有位点的突变都会对我们常用的TKI药物有效。像这例患者的18外显子的位点的突变，即为不常见位点突变。这类突变在所有EGFR突变中针具2.4%-14%的比例，在我们的患者群中也见过不少。不常见突变的患者使用常规的一代TKI如易瑞沙、特罗凯、凯美纳效果是不好的，在传统中，阿法替尼对不常见突变的效果会稍好些，而目前三代奥希替尼也展现出对不常见突变的疗效。因此大家具体突变位点具体选药，本案例患者可尝试奥希替尼试试。

2.目前的治疗方法较多，本案例患者在确诊初期在检测EGFR突变的同时，也做了PDL1的检测，为自己在靶向和免疫都预留的空间。在靶向不能控制病情的情况下，可以有信心的选择免疫治疗并获得了很多的治疗效果，这是我们国内临床治疗应该学习的，多维度为患者谋求治疗选择，这些维度甚至不存在先后顺序的问题，更不存在排斥。

Reference：

Successful Treatment of Afatinib-Refractory Non-Small Cell Lung Cancer with Uncommon Complex EGFR Mutations Using Pembrolizumab: A Case Report