早读 | 突发骨水泥植入综合征，应该如何处理？
全髋半髋置换术中，由于骨水泥的植入使患者出现一过性或明显的低血压和PaO2的降低，并使约0.6-1%的病人出现心搏骤停。此类特殊的症状称为骨水泥植入综合征。 今天早读就为大家全面解析骨水泥植入综合征那些事儿，值得大家学习参考！
我们先来看几个病例：
临床病例一
患者，女，78岁，62Kg。因左股骨颈骨折，欲在连硬麻醉下行左全髋置换术。
术前因低血钾 (2.5mmol／L)，EKG示频发室早，予以心律平、补钾治疗后好转。
有高血压史，血压控制在160／90 mmHg左右。
入手术室后行连硬麻醉，血压135／80mmHg左右。手术进行至放置填塞骨水泥后10min，病人出现血压下降，低至 80／45 mmHg，有恶心，呕吐，继而出现室性心律失常 (室性早搏二联律)。
给予麻黄碱15mg，利多卡因40mg静脉推注后血压回升至130／85mmHg。心率为120次／分，但心律失常无明显好转，仍为频发室性早搏。
继续给予利多卡因100mg+ 5％葡萄糖液100ml 静滴(30滴／分)维持至术毕，患者无其余不适主诉，各项监测指标正常。
EKG仍表现为室早二联律，三联律。继续给予利多卡因800mg+5％葡萄糖液500ml静滴(15滴／分)，仍无好转，药物维持送至ICU。
术后4h室性心律失常好转，12h后EKG转为窦律，偶发室性早搏。
临床病例二
患者，女，78岁。因右股骨头无菌性坏死拟行右髋关节置换术。术前病史及常规检查均无异常 ，血压160／90 mmHg。
患者入手术室后行硬膜外麻醉，控制麻醉平面于T8～L3，无脊麻现象，每隔1 h追加局麻药5 ml，期间生命体征基本维持正常，患者出血约1000 ml。
术中在填充骨水泥 5 min后 HR减至 40bpm，在静脉注射阿托品的同时，出现心跳呼吸骤停，血压测不到。立即按心肺复苏处理，患者血压始终维持在 75／40mmHg以上。
经积极抢救(共用阿托品 2mg，肾上腺素 2 mg，地塞米松10 mg) 5 min后患者呼吸心跳恢复，心率恢复到102 bpm，血压146／88 mmHg。
10 min后呼吸恢复，听诊双肺有湿性罗音，静脉给 20％甘露醇 200 ml、吗啡 10mg、速尿 20mg及 5％ NaHCO3 150 ml，同时进行PEEP治疗，整个过程瞳孔无明显变化。
初步认为心跳呼吸骤停原因为骨水泥严重过敏反应所致，术后生命体征平稳，15 d后痊愈出院。
临床病例三
患者，女性，78岁，因左股骨头病理性骨折行骨水泥半髋置换术。
该患者既往病史包括慢性咽喉炎 ，II-型糖尿病和转移性乳腺癌。
在骨水泥植入过程中，患者突然出现了脉搏氧饱和度下降，低血压和心跳骤停。
经及时的抢救复苏后转到重症监护病房进一步治疗过程中，逐渐发展为DIC。
该患者于24小时后死亡，尸体解剖证明死因为脂肪栓塞。
一
骨水泥植入综合征
Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS)
是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，常发生于髋或膝关节置换手术时骨水泥假体植入过程中。
BCIS的临床特征有：
血压下降
脉搏氧饱和度下降
心律失常
心跳骤停等
死亡率达 0.6－1%
二
发生机制
BCIS的发生机制有:
骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用
组胺释放引起外周血管广泛扩张
脂肪、空气和骨髓颗粒栓塞
术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放
1、对心肌的毒性作用、直接抑制心肌
可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。
有实验发现，应用骨水泥组术后心肌酶AST、CK-MB数据是升高的。
2、组胺释放引起外周血管广泛扩张：
Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现，所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度的增加均大于0.5－1ng/ml，同时伴有收缩压下降，而植入骨水泥前使用H1、H2受体拮抗剂可有效防治心血管功能的变化。
血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后，过敏反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已经被重新认识与关注。
Tryba等认为，术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的组胺释放都将引起严重的、有时甚至是致命的心血管并发症，其发生可能是多项因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和组胺释放等）联合作用有关。
3、促进血小板聚合，激活凝血系统
部分研究发现，骨水泥单体可促使血小板聚合。而Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血系统，使肺毛细血管床凝血酶（thrombin）产生的可能。
另有人发现，使用骨水泥后血浆凝血酶－抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complexes,TAT）增加了2.5倍，组织纤维蛋白酶原激活因子（tissue plasminogen activator activity , tPA）活性增加了7倍。严重者有引起播散性血管内凝血（DIC）的可能。
4、术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放
髓腔内操作如扩髓腔和假体植入形成的巨大压力，以及扩髓腔后形成的大量扩张的毛细血管创面，均可导致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。
目前的研究显示严重的栓塞事件和术中肺功能减弱在传统的骨水泥关节成形术中是比较常见的。
实验结果也明显的证明了非骨水泥关节成形术及用Bone-Vacuum这种新的粘合技术的手术术中栓塞并发症明显减少。
还有研究证实：
普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞现象，但并不表现出严重的全身或右心血流动力学方面的改变，插入骨水泥假体也并不影响血流动力学的稳定。
这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并疾病有着重大的关系。
三
临床表现
1、低血压、休克
最为常见，在早期的临床观察中，骨水泥植入后病人发生低血压的几率为1/3，平均动脉压下降幅度为15到40mmHg不等。
部分病人可自动恢复，部分病人需使用麻黄碱或复合使用多巴胺才能恢复，少数病人可出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。
在>65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血容量和心脏疾病的患者。
2、心律失常
骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、室性心律失常，甚至恶性心律失常，其中以心动过缓发生率最高。
临床上可遇到患者心率从80～90次/分降到35～50次/分，几近发生心脏停跳。
3、弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成
骨水泥与假体植入后病人表现出肺微栓的症状，动脉血氧分压降低和呼末二氧化碳降低，低氧血症可持续到术后。
Javad Parvizi 等对13个在进行骨水泥髋关节成型手术中死亡的病人尸检发现，11个可见肺部骨髓微栓塞（左图1），3个可见聚甲基丙烯酸甲酯颗粒（右图2）。
有学者报道一组全髋置换术后下肢深静脉血栓形成的情况，其中使用骨水泥者发生率高达33.33％(34 / 102)，而非骨水泥组仅为6.33％(5 / 79)。
1998年Tsujiton等人报道了两例（71岁和76岁）双髋置换术中骨水泥植入发生肺栓塞的情况，病人很快发生循环衰竭，分别于3.5h和1h后死亡。术后病理检查证实病人整个肺血管、动脉和毛细血管均有脂肪颗粒存在。
Heisel等人则发现，尽量清洁骨髓腔或不用骨水泥则血中栓塞样物质明显减少。
4、低氧血症
在骨水泥植入之后立即可见低氧血症，可持续至术后5天。
发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因，如下坠肺的肺不张、换气不足、或液体过量。
除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。
5、心跳骤停与死亡率
骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道，而国外报道的死亡率大约为0.6～1％，有的高达11.5％(6/52)。
Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害(thermal blood damage)致静脉气栓形成有关。
四
防治措施
预防
1、充分的术前准备
需要全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。
因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。
2、预防为主
减轻骨水泥植入时的压力
髓腔内表面用1：400000肾上腺素冲洗
术前用药可加用组胺受体拮抗剂，也可以在植入骨水泥前静注地塞米松10～20mg或异丙嗪12.5～25mg或使用麻黄碱进行预防性处理
治疗
1、加强监测
常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等是必不可少的。
使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心房的栓子。
还有人强调在高龄病人中常规使用漂浮导管，以利尽早发现肺循环动力学的变化
2、及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物
术中常规准备静脉双通道，以备紧急输血、补液
当术者使用骨水泥时应密切注意术中监测，直至恢复正常
应用骨水泥前应该维持合适的有效循环血容量，必要时可用多巴胺预防血压降低
急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素4～50ug/kg，剂量取决低血压的程度
如有心跳骤停，则需要更大剂量的肾上腺素
心动过缓可反复注射阿托品
当SBP下降幅度<20％基础值时，可通过加快输液速度纠正，麻醉后只要心功能允许，可输注血浆代用品500～1000ml
当SBP下降幅度>20％基础值时，一方面加快输液速度，同时使用血管活性药物，如麻黄碱15～30mg静脉注射或多巴胺静脉点滴，必要时可用去氧肾上腺素1～2mg或肾上腺素0.1～0.2mg静注
如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治
3、吸氧和防治二氧化碳蓄积
BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧供，必要时可加压面罩给氧，甚至气管插管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生
放骨水泥的前后要特别注意发生并发症，一般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的低血压和心律失常，就要立即考虑发生栓塞的可能性，小的栓塞还有时间进行思考和处理，大的栓塞就需要特殊处理，比如体外循环等。
应急处理的方法应该是每个医师应该掌握的。