改良法如何再造足拇趾甲瓣拇指缺损?
拇指远端缺损是指拇指指间关节水平以远的缺损，包括近节指骨头、指间关节和末节指骨基底水平的缺损，缺损组织包括指腹、指骨、甲床、甲根及周围指背皮肤。普遍认为，拇指功能占全手功能的40~50％，完全缺损后手的捏、抓、握功能大部分随同丧失,所以拇指缺损后的再造及功能重建愈显重要。对于拇指远端缺损，尽管拇指长度不足，但是仍可以完成许多手的重要功能，甚至有人认为指间关节水平的缺损对拇指功能没有任何影响。因此，远端拇指缺损的再造手术不仅基于对手功能的要求，再造拇指的外观问题显得尤为重要。同时，手术的安全性及对供足功能的影响成为手术前需慎重考虑的因素。
资料与方法
一、一般资料2004年10月~2006年5月，共施行手术18例。其中男性14例，女性4例，平均年龄23.5岁（18~47岁）。左侧7例，右侧11例。机器压砸伤6例，重物砸伤3例，电锯伤3例，冲床伤2例，粉碎机伤2例，裁纸机伤1例，压瓶机伤1例。拇指远端缺损程度按三类六区分度法，拇指IA度缺损5例，IB度缺损8例，IIA度缺损5例。手术距损伤时间为2~11天，平均4.9天。
二、 手术方法
1、切口设计：根据健侧拇指甲中部、甲根、指间关节水平周径测量值和拇指缺损长度设计 甲瓣切口。保留 趾趾底负重区皮条， 甲瓣由甲床、腓侧2/3皮肤和胫侧1/3皮肤组成。趾背侧设计三角形皮瓣，皮瓣尖端长度应超过再造拇指指间关节水平。两侧趾腹皮瓣近端呈三角形，两侧对合后构成掌侧三角形皮瓣。供足一般选择同侧，使腓侧带趾神经的皮瓣位于拇示指对捏侧，利于捏持物体有良好感觉。
2、甲瓣切取：沿足背弧形切口切开，掀起足背皮肤，分离保护皮瓣回流静脉，逆行分离至大隐静脉起始处，结扎其他属支。先于趾蹼处显露趾动脉，逆行法显露跖背动脉、足背动脉，顺行法剥离切取皮瓣。分离趾背皮瓣时注意保护血管床，保证胫侧皮瓣的血供。
3、骨的处理：根据拇指指骨的缺损程度，采用不同处理方法。5例IIA度缺损患者采用取髂骨块植骨，指间关节融合， 甲瓣带甲粗隆部少量趾骨；8例IB度缺损患者保留指间关节，取髂骨块植骨， 甲瓣带甲粗隆部少量趾骨；5例IA度缺损患者，切取 指末节约1/2趾骨，不需取髂骨移植。采用克氏针穿针固定。
4、皮瓣转移成形：要求拇指皮下隧道足够宽敞，防止血管蒂受压。由于指间关节侧方皮肤与关节囊愈着紧密，应予以分离。在拇指残端掌背侧皮肤纵行切开，修整后恰与 甲瓣掌背侧三角形皮瓣相嵌合。
5、血管处理：根据跖背动脉Gilbert分型[8]采用不同的血管吻合方法。 I型（5例）和II型（9例）跖背动脉者，9例分离至足背动脉，与桡动脉腕背支吻合，5例将跖背动脉与拇主要动脉吻合。III型（4例）跖背动脉者，一般不切开跖骨间横韧带分离足底血管，减少对足部的损伤，只分离显露至趾动脉，分离时尽量向近端，使血管口径较粗，利于吻合。2例拇指指动脉质量好、搏动出血正常，采用指-趾动脉吻合；2例拇指指动脉质量欠佳，切取足背动脉或静脉移植，与桡动脉腕背支吻合。
远端皮瓣静脉尽可能多保留，有时比较浅表，细小，注意保护。近端分离至足背静脉或大隐静脉起始处，与掌背桡侧静脉或头静脉吻合。
6、神经处理：切取 甲瓣时，带腓侧趾神经、腓深神经和趾背神经分支。腓侧趾神经与拇指尺侧指神经吻合，腓深神经和趾背神经与桡神经浅支和前臂外侧皮神经终末支吻合。
7、供足创面用大腿取皮植皮覆盖。
三、手术的评价观察术中血管重新吻合次数，术后血管再次探查吻合次数，术后观察 甲瓣成活情况、皮瓣愈合情况，以评价手术的安全性。长期随访8~26个月，观察拇指外观，测量拇指关节活动度、感觉、握力和拇示指捏力，评价再造拇指的功能。观察供足创面愈合情况、 趾的活动度、步态、弹跳情况，足功能评定分析静态行走中负重区、重心的变化情况，用以评价手术对供足功能的影响。用评分法了解患者对再造拇指和足部功能影响的满意度。通过以上评价指标综合评定手术的安全性、手术的效果和负面影响。
结果
甲瓣全部成活，拆线时间为15天~18天。大多数患者切口顺利愈合，有1例患者切口轻度感染，经换药后愈合。另1例患者皮瓣胫侧皮条部分坏死，经扩创换药，创面二期愈合。术中血管再吻合3例次，1例由于血管直径不匹配，吻合质量欠佳血栓形成。1例由于近段指动脉质量欠佳血栓形成，改行血管移植与桡动脉腕背支吻合。这2例均为指-趾动脉吻合病例。另1例是由于动静脉错接。1例在术后4小时出现动脉危象，再次进行手术探查，为血栓形成，重新吻合后好转，此例为跖背动脉与拇主要动脉吻合病例。
所有再造拇指外观良好，部分有轻度甲畸形。保留指间关节的再造拇指关节活动度达到40º~75º（平均60º）。移动两点辨别觉，胫侧6.8±1.8mm，腓侧5.6±1.4mm。握力：指间关节融合者达正常侧60％~85％，保留指间关节者达正常侧70％~90％。捏力：指间关节融合者达正常侧65％~80％，保留指间关节者达正常侧70％~85％。患者对再造拇指功能满意度为70~95分（平均86.2分），对外观满意度为75~95分（平均84.6分）。
供足创面植皮成活面积达70％~100％（平均92.3％），植皮坏死部分经换药愈合。2例出现足趾皮瓣尖端坏死，主要由于早期保留末节趾骨较长，植皮后皮条张力较大造成，去除尖端部分趾骨缝合后，顺利愈合。创面愈合后患者步态、跑跳情况接近正常，没有明显疼痛。足功能评定分析：足部负重区没有明显变化，站立负重区主要为 趾趾腹、前足掌部和足跟。单足站立重心轻度外移或不变。前后摆动身体重心位于两足之间，或轻度偏向健足。患者对足部功能满意度为80~95分(平均88.3分)。
典型病例患者男性，19岁，因裁纸机伤造成左拇指末节基底水平以远毁损性损伤。伤后11天行左侧改良 甲瓣移植术，跖背动脉分型为III型，行趾动脉与拇主要动脉吻合，带末节趾骨远侧1/2，静脉采用足背静脉与头静脉吻合，腓侧趾神经与拇指尺侧指神经吻合，腓深神经与桡神经浅支的一支吻合。供足趾背皮肤缺损区行植皮术，植皮完全存活。随访10个月，再造拇指外观良好，两点辨别觉尺侧5mm，桡侧7mm。捏力达正常侧85％，握力达正常侧90％，指间关节活动度75°，满意度95分。供足 趾短缩约1cm，没有足部疼痛，不影响跑跳功能，行走步态正常。足功能分析显示供足负重区没有明显变化，重心轻度外移至第二三足趾间；前后摆动重心变化流畅，行走重心位于两足间中点，没有明显偏斜。足部满意度95分。
讨论
由于拇指功能的重要性，拇指缺损的重建一直是手外科领域引人关注的问题。普遍认为，理想的再造拇指要有良好的关节活动，同时还要有良好的稳定性；有合适的长度，能保证和其他手指良好的对合；有良好的感觉，没有疼痛；外形美观，指甲外形接近正常。Morrison于1980年报道的 甲瓣加髂骨块移植再造拇指基本达到了上述要求，再造拇指无论功能、外观都很大程度上满足了患者的要求。但是，原有的手术方法仍然存在一些不足。其中最大的困扰是趾底植皮区耐磨性差，对患者正常行走产生一定影响。另外，供区植皮常发生坏死，导致趾骨外露，最终可能需要截除足趾，造成不必要的损失。这些不利因素的存在，严重影响了手术的效果，制约着手术的推广。
对于拇指远端的缺损，由于伤残拇指仍具有一定的功能长度，以往患者多没有再造的要求。随着再造技术的发展，要求残拇修整的患者越来越多。决定是否需要修整残拇的因素很多，主观因素如患者的年龄、性别、婚姻状况、职业、文化背景等等，客观因素如手术成功率、再造拇指外观和功能、对足部功能的影响等等。这些客观因素对再造手术的技术和方法提出了更高的要求，再造拇指不仅要有良好的功能，还要有良好的外观，而且手术对供足功能的影响也成为选择手术方法的重要参考。
理想的供足情况应该是植皮成活顺利，功能负重区皮肤质地及耐磨性好，可以承担正常行走的压力，没有疼痛，步态正常。改良法 甲瓣移植拇指再造术，由于保留了趾底负重区的正常皮肤，皮肤耐磨性大大提高。患者在术后早期即可进行行走训练，有利于供足功能更快地恢复。另外，手术保留了趾底皮瓣胫侧的趾神经血管束，皮瓣感觉和血供大大改善，降低了皮瓣坏死的几率。当然，手术设计中还要注意趾底皮条的长宽比例，手术分离时要保护好皮条内的神经血管束，植皮打包过程中压力要合适等等，这样可以减少由于手术不当造成的皮瓣坏死。本组病例，通过对供足功能的评定和步态、弹跳的观察证明，手术后供足的功能影响小、恢复快，改良的 甲瓣方法很好的解决了供足的问题。
甲瓣切取时带甲粗隆部趾骨，一方面可以通过降低皮瓣缝合张力，减少皮条尖端坏死的几率，另外，还可以利用趾底保留皮瓣尖端覆盖趾骨残端，甚至部分覆盖末节趾骨的背侧，而这些区域正是游离植皮后最容易发生皮肤坏死的区域，提高了创面一期愈合的几率，本组植皮成活率达到92.3％，是比较理想的。实践证明 趾末节的部分短缩对术后足功能没有明显的影响。切除供趾部分甲粗隆可以减少髂骨植骨块的吸收现象；减少对甲床的损伤，减少甲畸形发生的几率；保留部分趾腹的骨皮韧带，再造指腹稳定性好，利于抓握物体。对于指间关节以远的缺损，通过切取末节趾骨的1/2（长度约1cm），替代取髂骨植骨，减少取髂骨造成的手术损伤，简化了手术。
血管的处理是关系手术顺利程度和成败的关键。根据供足血管的类型和受区血管条件，选择不同的处理方法。本组手术中血管再次吻合和二次手术探查者，大多发生在趾-指动脉吻合患者，提醒我们因为血管质量导致手术时间延长或二次血管探查的事情常有发生。因此，在条件允许的情况下，尽量选择血管管径粗大、有喷射性出血的血管，可以提高手术的安全性。对III型跖背动脉患者为减少足部影响，不采用劈开跖骨间横韧带的方法，而采用切取足背动脉或静脉移植的方法，实践证明是非常安全的，只是要注意趾底动脉应尽量向近端分离，使血管口径与移植血管更接近，增加手术的安全性。
静脉问题是远端拇指再造的技术难点。趾背静脉存在很多的变异，很多患者趾背静脉管径细小，过度的分离容易损伤，同时增加静脉栓塞的危险。剥离时血管周围多带些软组织，有利于增加对血管的保护，减少静脉危象发生的几率。另外，在拇指指间关节水平，皮肤与皮下组织和关节囊愈着紧密，皮下隧道空间有限，容易造成血管蒂的压迫，增加血管危象发生的几率。以上问题，通过设计背侧三角形皮瓣达到趾间关节近侧，延长趾背三角形皮瓣得到了很好的解决。一方面减少静脉分离长度，降低损伤的风险，由于皮肤的保护，减少细小静脉发生栓塞的危险。另外，增加了皮下隧道的宽敞度，使手术更加安全。实践证明，增加长约1cm的皮瓣不会增加对供足的影响，因此这是一种降低手术难度，增加安全性的好方法。
改良 甲瓣需要注意的问题是，胫侧皮瓣内没有趾神经血管束，胫侧皮瓣是通过趾背、甲襞等部位的侧支循环来供血，所以在趾背皮瓣分离中要注意保护皮下血管网，否则有发生皮瓣部分坏死的危险。另外通过修复趾背神经可以改善胫侧皮瓣感觉的质量。
病例是亚急诊手术完成的，即在伤后2周内完成手术，多数在一周内完成。这种时机的选择可以进行良好的术前准备，包括医学和心理多方面的。部分损伤污染较重，经一期清创和换药处理，清洁程度提高，可以减少感染发生的几率。
病例说明，改良法 甲瓣移植术是一种安全的拇指再造方法，对供足功能影响更小。根据拇指缺损程度和血管情况的差异选择不同的处理方法，可以进一步减少创伤，简化手术，增加手术的安全性。