朱进忠老中医的若干论文（篇篇精采）4

十三、观其脉证，知犯何逆，随证治之

汉·张仲景在说到辨证论冶的方法学时，发表了这样一条警句。云：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，‘随证治之。称在疾病的治疗与发展过程中：

①必须随时注意观察；疾病的脉与证的变化。

②必须随时注意不同治法引起的不同证候。

③必须注意辨证论治时的第一脉，第二证的辨证次序方法。④必须注意随时根据证的不同特点，采用不同的治疗方法。其后历代注家大都根据原文的基本涵义进行比较正确的分析。例如：金·成无己《注解伤寒论》云：太阳病中，曾经发汗吐下温针，虚其正气，病仍不解者，谓之坏病，言为医所坏病也，不可复与桂枝汤。审观脉证，知犯何逆而治之。逆者，随所而救之。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：若与或回，言或汗，或吐，或下，或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审脉证，知犯何逆，而后随证依法治之。清·柯韵伯《伤寒来苏集》云：《内经》日：未满三日者，可汗而已，汗不解者，须当更汗，吐下温针之法非太阳所宜，而三日中亦非吐下之时也，治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗则有遂漏不止，心下悸、脐下悸等症，妄下则有结胸痞鞭、协热下利、胀满清谷等症，火逆则有发黄囿血、亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤，非谓桂枝汤竟不可用。下文皆随症治逆法。近世医家亦有如此之论者。如成都中医学院《伤寒论释义》云：太阳病三日，是太阳病已过数日，曾经发汗，或吐下温经等法治疗，而病仍不解，以为坏病。因太阳病施治不当，往往变为坏病。坏病治法，当观其脉证，并须知其所犯的何种误治，随证施治。”可是近人却有的将若字之或意改为肯定语气，将误治后引起的不同改变一律释为恶化，致使一条活活泼泼的辨证论治方法学的条文变成了死死板板的格式。如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》云：太阳表证，用汗法本当有效，但有时或因病人体质关系，或因给药方法不当，如不能一汗而解的，只要表邪仍在，可再三汗之而解。现在医生见发汗后病仍不解，以为邪已人里，疑在上焦而用吐法，疑在中焦而用下法，或疑汤剂不行，更用温针逼汗，这样诸法杂治，以致变证纷繁，而无名可称，故称为坏病。此时已绝不是原来证候，所以说桂枝不中与也。至于救治方法上，应该根据病人的脉搏症状而辨证论治。一定要了解坏病的成因，是从误汗、误下、或误吐，或误温针的，属于哪一方面，就可以从哪一方面施治。假如属于误汗，而发生汗出不止，或心下悸，或脐下悸等证，当分别以桂枝加附子汤(治汗出不止)，苓桂术甘汤(治汗出过多，心下悸，欲得按)，茯苓桂枝甘草大枣汤(治误汗后，脐下悸、欲作奔豚)，真武汤(治心下悸，头眩身困动，振振欲擗地)、芍药甘草附子汤(汗出恶寒者)等选择使用。假使是属于误下而成结胸痞鞭下利胀满等证，当分别以大小陷胸汤(误下邪陷热与痰水互结)，诸泻心汤(误下后痞气内结)，而下利当分协热，虚寒；胀满又当分虚实以治。假使误吐，则有不能食、心烦等证出现。误用温针，则有发黄、圊血、亡阳、奔豚诸证的产生。当用不同的具体治疗方法，即是条文中所说的随证治之了。病的变化是千头万绪，而方药的功效却具有一定的范畴，不可执一方一药以统治百病。如桂枝汤本是适应范围较广，而且疗效很好的方子，但它的作用是有一定限度的，它的特长是解肌发汗，用之于脉浮缓自汗属于表虚的病人，效果最著。假使脉浮紧发热汗不出的表实证就不可用，这是应用桂枝汤的必备常识。因为脉紧无汗是寒邪束缚肌肤，腠理闭塞的表现，假使误服了桂枝汤，势必促使邪气壅遏，而导致病变，所以仲景谆谆告诫常须识此，勿令误也。湖北中医学院《伤寒沦选读》云：太阳病经过数日，已用过发汗、吐、下、温针，不仅病证不除，而且反使病情恶化，是为坏病。坏病证候复杂，变化多端，难以六经证候指其名，治疗原则应根据脉证变化而定，不可拘守定法，故仲景指出观其脉证，知犯何遂，随证治之。

十四、瘙痒与昼夜之变

痒是皮肤病的一个主要症状，因此治痒就成了治疗皮肤病的重大问题之一。《中医外科学》认为痒的发病原因有四：一者风，二者湿，三者热，四者虫。并指出它的辨证方法是：“风胜：走窜无定，遍身作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。”
“湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染。热胜：皮肤瘾疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂，滋水淋漓，结痂成片，常不传染。虫淫：浸淫漫延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤烈，最易传染。血虚：皮肤变厚，干燥脱屑，作痒，很少糜烂流水。”至论治法，称风寒证者宜疏风散寒，风热证者宜疏风清热，湿热或暑热证者宜清热利湿，热毒或血热证者宜凉血解毒，气滞血瘀证者宜凉血化瘀，虫积证者宜杀虫驱虫。余临床试用此法虽然常获佳效，然而常因辨证粗疏而难于下药。为此才不得不结合《灵枢·顺气一日分为四时》语而深究之，疗效果然有所提高。例如：患者赵X X，男，20岁。皮肤各处皱折部位，如指侧、指缝、腕关节屈侧，肘关节屈侧，腋窝前缘、少腹、外阴、臀沟、大腿内侧等处，出现针尖大小的丘疹及水疱4个多月。医诊疥疮。先予硫磺洗剂等中、西药外用，久治无效。审之：除上述诸证以外，并见全身遍布抓痕，结痂、黑色斑点，手指缝间有少许脓疱，夜间奇痒难忍，白昼大减，舌苔白，脉弦细。综合脉证，思之：夜间属阴，白天属阳，其证昼轻夜重者，血虚燥热也。治宜养血活血，清热解毒。

处方：丹参15克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，银花10克，连翘10克，薄荷3克。服药2剂后，痒疹大减。继服6剂，诸证俱失。

某医云：疥疮者，虫淫之疾也，何用硫黄治虫而不效?而改用不治虫之剂反效呢?答曰：经云：正气存内，邪不可干。此疾之虫淫为病者，因正气之不足耳。正气不足者何?血虚燥热也。故治以养血活血而愈。又如患者骆X X，女，10岁。从一周岁开始即经常在身上乱抓，睡眠不安，几乎每夜都需父母在身上搔抓半小时才能安然入睡，睡眠过程中仍见其手到处乱抓，有时因奇痒难忍而突然痛哭不止，不再入睡。稍长之后，见其经常诉说全身奇痒难忍，昼夜难于入睡。几乎每夜入睡之前均需抓得血迹斑斑。为此曾经到处求医诊治，但一直效果不明显。细察其所用药物，除西药外，中药大都均为祛风除湿清热之剂。细察其证，除上述者外，并见舌苔薄白，脉沉弦细。综合脉证，思之：血属阴，肝藏血，血虚燥热生风，则夜间痒甚，以手搔抓而证减者泄其风也。治拟养血活血，凉血散风。处方：丹参15克，银花10克，连翘10克，当归10克，川芎10克，白芍10克；，生地15克，薄荷3克。服药6剂，其痒大减，且有时不抓亦可入睡。继服上药24剂，身痒消失，愈。某医云：前代医家反复告诫说：痒为风，故痒当从风治。然前医屡用祛风之剂不但不效，反见加重者何也?老师今仅用薄荷一味散风，且其量仅仅3克，祛风之力明显不足，而其疗效反著者何也?答日；风者，有内、外之别。外风者，当疏散风邪，如桂枝、麻黄、消风等汤方者可也。内风者，尤当治内风之因，若血中燥热面生风者，当养血活血凉血，此即所谓养血祛风，冶风先治血，血行风自灭意。反之，血中燥热者，不去养血、活血、凉血；但去散风以伤血，必使燥甚而风生，诸证加剧。该医再问：疥疮、皮炎夜间奇痒者可用养血凉血活血法治愈，它病如此者亦可用此方乎?答曰：可以。

例如：患者耿X X，女，成。全身皮疹瘙痒十几年。某院诊为慢性湿疹。先用西药治疗数年不效，后又请某中医以中药祛风除湿清热治疗3年仍不效。不得已，又用中、西药联合治疗半年，其证更剧。邀余治疗。细审其证：全身满布皮疹，小者如针尖，大者如高梁，奇痒难忍，夜间尤甚，有时非抓至出血不能减轻症状，舌苔白，脉沉细。综合脉证，诊为湿邪久久不解，人于血络，久损阴血所致。治以养血活血凉血。处用方：丹参15克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克兄，银花10克，连翘10克，薄荷3克。服药4剂，其痒即减。继服10剂，诸证消失，愈。该医又问：皮炎之用养血活血，凉血解毒尚且可以理解，今湿疹之用清热除湿散风不效，而用养血活血凉血反效者，吾不得而解也?答曰：《素问·至真要大论》说：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”今本病已由气分人于血分，且夫见有血中燥热，故治气分之湿热不效，治血分反愈也。又问：辨证之法何如？答曰：《灵枢·顺气一日分为四时》言不入脏者宜从一日分为四时辨之，人于五脏者宜从脏气之所不胜时者甚辨之。云：“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚，何也?岐伯曰：四时之气使然。黄帝曰：愿闻四时之气。岐伯曰：春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日人为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气人脏，邪气独居于身，故甚也。”
     十五、昼夜的推移与辨证

数千年来，我国劳动人民和科学工作者发现某些生物的活动特性和人的病理生理学变化，具有明显的时间性特征。例如：公鸡按时呜啼，合欢、首乌的茎叶按时开合，人体的疾病多以旦慧昼安，夕加夜甚。那么这种现象是怎么发生的呢?古人认为在自然界中存在着一种既对立而又统一的气，这种气的相对静止部分称为阴，相对活动部分称为阳，并认为天地之间的阴阳和人体的阴阳之间有着一种相互感应的关系，这种感应常因人的体质和自然界的变化程度而有所谓的恍惚之数或严重程度的改变。正如《素问·金匮真言论》所说：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”人亦应之，而发生“昼则阳气在外也，平旦人气生，以日初生也；日中阳气隆，以日当午也；日西阳气虚，以日渐落也。”古人还认为，不但自然界的阴阳和人体的阴阳有着相互感应的关系，而且昼夜的五行变化和人体病理生理上也有相互感应的关系。《素问·玉机真脏论》说：“一日一夜五分之，此所以占死生之蚤暮也。”
《类经》说：“五分者，朝主甲乙，昼主丙丁，四季土主戊己，晡主庚辛，夜主壬癸。”“人亦应之……朝则人气加，夜半人气人脏，邪气独居于身，故甚也。”既然昼夜的阴阳、五行变化和人体病理生理的阴阳、五行变化是相互感应的，那么可以不可以利用这种变化去辨证论治呢?回答是肯定的。例如：发热中的长期低热不退，一般都认为是阴虚发热，但是治疗时又长期应用滋阴清热药不退，这是为什么呢?此时若能结合昼夜阴阳、五行的相互感应性常可获得解决。例如：郑X X，男，成。前臂外伤感染后发热持续不退已有两个多月，虽用青霉素、链霉素、四环素、红霉素、卡那霉素和中药大剂清热解毒药治疗仍一直不效。经察其热甚于日晡，并兼胃脘痞满，舌苔白腻，脉濡缓。诊为湿热蕴结。予除湿清热，甘露消毒丹加减2剂后，身热乏力好转；10剂后，发热消失，愈。吴X X，男，成。慢性支气管炎、肺气肿20多年。最近两个多月以来，感冒一直不解，除咳嗽气短外，并见长期低热不退。前医遍用抗生素及中药滋阴清热之品，一直不效。细察其证，除上述者外，并见五心烦热，夜间口干加重，心烦，上午身热乏力尤甚，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：此证非但具有阴虚，亦且兼有气虚与痰气郁结。乃拟黄芪鳖甲散加减，补气养阴，化痰行气。2剂，发热即减，6剂，诸证均失七八。长期不愈的咳嗽，一般均认为与痰饮、肺气不得宣降，或阴虚、气虚有关，但在临床上却长期采用此类针对性的药物)C效。为什么呢?若能结合昼夜阴阳、五行的相互感应性，常叫使我们迎刃而解。例如：虞X X，女，3岁。咳嗽一个多月，遍用中、西药物治之不效。细审其咳尤甚于下午至前半夜，咳时喉中有回声，且伴有呕吐，舌苔白，脉弦滑。因思日晡属胃，子夜属肾，知其乃痰阻三焦为病，子薄荷、紫苏、半夏、陈皮、大黄、黄芩、杏仁、丝瓜络、神曲、百部。2剂后，咳嗽好转，8剂后咳嗽消失。王X X，女，成。咳嗽气短，胸满胸痛，心烦心悸，头晕纳差，口苦口干两个多月。某院诊为心肌炎、急性支气管炎。久用中、西药物治之不效。细审其咳尤甚于夜间刚刚平卧人睡之时，且脉见弦滑而涩。诊为少阳枢机不利，痰饮阻肺。治拟柴胡、半夏、黄芩、干姜、五味子、紫菀。2剂后，咳嗽气短大减；12剂后，诸证俱失。赵X X，女，成。咳嗽气短，吐黄痰，身热乏力三个多月。某院诊为左肺中下肺不张。久用中、西药治疗不效。细审上午疲乏无力尤甚，五心烦热，口干甚于夜间，脉虚大弦滑。诊为气阴俱虚，痰热不化。治拟《济生》桔梗汤加减补气养阴，化痰清热。2剂后，诸证稍减；20剂后，诸证俱失，后果愈。

长期不愈的眩晕，医家多从阴虚阳亢沦治，其见效者虽多，而不效者亦不少。如何分析?常常难难，此时若结合昼夜阴阳、五行的相互感应性常可明了。例如：张X X，男，成。脑外伤经过抢救虽已大部恢复。但半年多以来，头脑一直眩晕不止，既不能起床，亦不能站立，有时勉强在床上坐起，即因眩晕太甚而摔至地下。医予西药与中药200余剂不效。细审其晕以早晨至上午10时为甚，中午至下午好转，脉虚大。诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤益气升阳。2剂后，头晕乏力大减；30剂后，诸证全失，愈。刘X，男，成。头晕失眠，记忆力衰退七八年。中、西药久治不效。细审其晕，常常早晨
严重得不能坐起，随着太阳的升起而逐渐好转，晚上通宵失眠，早晨疲乏思睡，脉沉细弦尺大。诊为肾督亏损，髓海不足。治拟补肾益督。参茸卫生丸、全鹿丸，一日各1丸。20天后，诸证俱失，愈。[烦乱而躁多从火论治，然亦有久治不效者。如何分析：察其昼夜阴阳，五行之感应关系，常可迎刃而解：例如：高XX，男，成。脑血管意外，失语、偏瘫两年多。中、西药久治非但不减，且近三个多月以来又见烦躁不安，虽频用各种中、西药物不见好转。细察其证，烦躁不安均发于下午4-7时.发时掀被露体，不欲近衣被，怒目而视，至上午、夜间即安静而可以入睡。脉弦滑。综合脉证，诊为热炽阳明。拟予白虎承气汤清热通腑。1剂后，烦躁顿减；4剂后，诸证俱失。薛XX，男，成。精神分裂症半年多。中、西药久治不效。细审其证，每至夜间即狂躁不安，力大无伦，甚至呼叫乱跑，毁物击人，有时一夜即跑出一百余里，至次晨即稍省人事，甚至可以入睡。脉弦滑稍数。综合脉证，诊为痰瘀互结，瘀热发狂。治拟抵当、陷胸合方通腑泄热，逐瘀。1剂后，狂躁顿减；6剂后，诸证全失，愈。头痛一证，虚实俱见，阴阳并存，外感易治，内伤难疗，常常中、西药久用而毫无起色如何辨证?若结合昼夜阴阳、五行之相应，常可使心脑赫然开朗。例如：柳X X，男，成。头痛8年多。医诊血管神经性头痛。遍用中西药物治疗始终不效。细审其痛均发于早晨起床后半个多小时，其后自然缓解。舌苔白，脉弦大。综合脉证，诊为气虚清阳失升。拟补中益气汤加细辛、蔓荆子补气升阳。2剂后，头痛好转，30剂后，头痛消失，高X X，女，成。头痛数年。医诊神经性头痛。频用中、西药治疗，不见改善。细审其头痛尤以下午为甚，且面色萎黄，舌苔白，脉沉细。综合脉证，诊为血虚阳亢。治拟四物汤加钩藤、龙骨、牡蛎、薄荷养血平肝。2剂后，头痛好转；20剂后，头痛尽失。

喘哮一证，虽痰饮所致者很多，然久治不愈者，虚证者亦不少，且五脏俱有，虚实常兼，故治之恒难。然若结合昼夜阴阳、五行感应之理，常可使病证得明，治疗有法。例如：张XX，女，成。高血压病十几年，高血压性心脏病4—5年。中、西药久治不效：细审其喘每于早晨起床至10时发作，头晕亦以早晨至10时为重，其他时间明显改善，脉虚大弦数。综合脉证，诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤加麦冬、五味子益气升阳。2剂后，气短而喘，头晕乏力好转；30剂后，喘而短气消失，头晕乏力大减。血压由220／120mmHg降至180／90mmHg。石X X，男，成。慢性支气管炎十几年，肺气肿，肺心病三年多。中、西药久治不效。细审其三年来，一直咳喘不能平卧，夜间加重，浮肿尿少，发绀，舌苔白，舌质紫黯。综合脉证，诊为心肾阳虚，表寒内饮之证。治拟小青龙汤加附子、茯苓温阳化饮，宣肺定喘。2剂后，咳喘好转；12剂后，咳喘大减，浮肿好转；20剂后，咳喘、浮肿均消失。

胃脘疼痛久久难解者，若能结合昼夜阴阳、五行之相应，常可辨明其病位与病性。例如：杨X X，男，成。胃脘疼痛2年多。中、西药久治始终效果不著。经察其痛均发于夜间，有时夜间突然痛醒而不能人睡，且不能吃冷性饮食。脉沉弦。综合脉证，诊为寒凝血滞。冶拟少腹逐瘀汤活血化瘀，温经止痛。l剂后，疼痛大减；10剂后，疼痛消失，愈。

腰腿疼痛以风寒湿痹为多，故常以独活寄生汤取效。然亦有久久不愈，补肾无功，活血难效者。何故?若能结合昼夜阴阳、五行之相应关系，常可一辨即明。例如：郜X X，女，成。腰腿疼痛3年多，翻身活动均极困难。中、西药物、针灸、按摩久治不效。细审其痛尤以早晨起床时为甚，随着天之渐渐明亮而逐渐好转。脉弦细尺大。综合脉证，诊为肝郁血虚，寒湿着于腰肾。治拟逍遥散加干姜、狗脊养血疏肝，温肾。1剂后，疼痛大减；6剂后，疼痛大部消失，后果愈。邢X X，女，成。肺癌骨转移后腿痛难忍半年多：中、西药并用不能减轻一时之痛苦。细审其疼痛昼轻夜剧，尤以半夜为甚，口干，舌苔白，脉弦大而紧。综合脉证，诊为肾气不足。治拟十味地黄汤益肾补阳加淫羊藿、蜂房。2剂后痛减，10剂后疼痛竟失。

腹满是诸多疾病的一个常见症状，其久久不愈者，辨之诚难，然若结合昼夜阴阳.五行之变，常可迎刃而解。例如：赵X X，女，成。腹胀不适，下肢浮肿，日渐肥胖三年多。中西药久治不效。细察其体重三年增加25千克以上，走路弯腰均感气短、心烦，午后至夜间腹满尤甚。舌苔白，脉沉滑。综合脉证，诊为痰湿气滞。治拟木香顺气汤加减理气化痰，温阳化湿。服药20剂后，腹满气短明显好转；60剂后，腹满消失七八，体重下降10千克，精神增加。陈X X，男，40岁。肝硬化2年，肝硬化腹水反复出现一年多。第一次腹水经中、西药治疗2个多月，腹水消失。第二次腹水出现后2个多月来，频用中、西药治疗，一直无效。细察其腹大如鼓，腹胀尤以夜间为甚，齿衄鼻衄，目珠黄染，面色黧黑。舌苔白，舌质红，脉弦紧而大。综合脉证，诊为气阴两虚，湿热蕴结，肾阳亏损。治拟芪脉地黄汤补气养阴，燥湿清热，佐以温肾。服药4剂后，腹满、衄血均减；30剂后，诸证俱失。

其他诸证(尤其是疑难复杂病证)，亦多如此。详细论述参见拙著《天人相应与辨证论治》一书。

十六、毒性·功用·体质

在临床的过程中，经常发现有的患者应用某些药物的量极反应。有的患者用量极大则有很好的疗效，有的患者用量极小则有很好的疗效。例如：川乌、草乌、附子，有的患者用至仅用至0.5克却发生了麻木、抽搐、心悸、昏迷。大黄，有的患者用量达200克而不出现腹痛泄泻，而有的患者仅仅应用0.5克却发生严重的腹痛泄泻。熟地，有的患者虽用至250克而无腻膈之害，而有的患者仅仅用至3克却发生了明显的胃脘胀满。白术，有的患者虽用微量即出现便秘，而有的患者虽用大剂而却更加泄泻。红花，有的患者应用0.5克即发生堕胎，而有的患者应用15克后却出现了固胎之效。麻黄，有的患者用量达60克却无汗出，而有的患者虽然仅仅用了0.3克却出现了心悸、汗出不止。如此等等，这是仅仅应用药量的大小去细读前人之中药著作，在论述每个药物时，大都将性味、归经、功效、临证应用放到一起进行论述，而不分列性味、归经、功效、应用，且大都不列用量、不列条目。写功效时必写证候性质，写毒性时亦列体质与候性质。就是说列功效、列毒性时，无不与体质和证候性质相联系，无不把体质、证候性质作为功效大小、毒性大小的指标。所以研究、审查每个药物的功效、毒性时，必须与体质、证候性质相联系。

十七、药物功用的两重性

每个药物都有两重性，不过有的比较明显，有的不太明显就是了。例如：大黄既能泻下通便，又能收敛止泻；胡桃肉既能涩肠止泻，缩尿止遗，又能润肠通便，滑窍消石。因此，临床上应用某个药物的某一作用寸，常常采用炮制的方法消除或减低其相反成分，以达到某种用药目的。例如：大黄在临床应用时为了减少其泻下通便作用常常加工成熟军，肉豆蔻为了减少其润便作用常常加工成煨肉豆蔻等。有些药物的两重性是通过它的性味、归经、功用来体现的。例如：硫黄的润肠通便和补火止泻是通过它的性味酸温，归经人命门、大肠，补火助阳体现出来的；人参、白术的通便和止泻作用是通过它的人参性味甘微苦微温，归经人脾肺，功用补益脾肺，白术性味甘苦温，归经人脾胃，功用补脾益气体现出来的；肉苁蓉的通便和止泻作用是通过它的性味甘咸温，归经人肾大肠，功用补肾壮阳体现出来的。因此，临床应用某个药物进行治疗时，尤应重视它的性味、归经、功用，而不应过多地拘于其能治某某病证，有些药物的两重性是通过其对某些证候的特性表现出来的。例如：菟丝子诸书很少记载其有通便和止泻的作用，但在应用于肝肾俱虚，阴阳不足的患者身上时，却表现出了很好的润便和止泻作用；山茱萸、五味子诸书均明确列明其有收敛固涩之功，而殊少列有其有利小便之效，而在临床上应用于肾气亏损，小便不利的患者身上却表现出很好的利尿作用；防风、独活，诸书多仅列防风散风解表，胜湿止痛、祛风解痉，独活祛风胜湿止痛，散寒解表，而殊少列其有止泻、通便之效，而在临床上应用于风邪人里的泄泻、便秘时，却表现出了很好的止泻、通便作用。砂仁，诸书均列其有行气止痛、温胃止呕的作用，而殊少提到其有收敛固涩之效，然其用于湿热或寒湿泄泻、遗精、遗尿时，却表现出了很好的收敛固涩作用。栀子、黄连，诸书均云栀子泻火除烦，泄热利湿，黄连清热泻火，清热燥湿，而殊少提到其能致泻、致吐的副作用，而在临床上应用于脾胃虚寒的患者时，却经常出现呕吐、泄泻的副作用。因此临床应用每个药物时必须首先考虑证候的性质。有些药物的两重性中的某些特性只能通过药物之间的配伍才能体现出来。例如：苏叶本是一个以发表散寒，行气宽中见长的药物，但在与黄连配伍之后，却明显表现出了止吐之效，若与神曲配合，用于食滞不化的呕吐，常常获得意想不到的效果；陈皮与甘草诸书均不列其能通便，而两药配伍常可收到通便之效。如此等等，不胜枚举。总之，每个药物都有其两重性，所以临床应用每个药物时，一定要注意采用恰当的办法去发挥其有效的功用。

十八、药疹·功用·疗效

遍查清代以前医药学家之著作，未见其有药疹之记载，近查中医药学杂志之报道，云：中药引起过敏反应，特别是药疹者不少。余临床40余年，亦有时见药疹出现者，其疹如粟米晶莹透明者，有如小小出血点者，有如荨麻疹大片大片出现者。对于这种情况，广大医家有两种不同的见解。一者认为既然中医药著作中没有中药过敏反应之说，那么它一定是最安全的，最无副作用，最无过敏反应的，因此有些医药学家为了炫耀其安全性，常常加上纯中药制剂标样。另一者则认为由于中医过去观察病情不细致，所以脱漏掉了药物过敏反应的记载，近世由于对某些病情进行了认真细致的观察，所以也发现了中药的过敏反应，因此认为那种炫耀纯中药制剂的说法是错误的，不科学的。以上两家的认识，哪个正确?哪个错误?作为一个科学工作者，必须要有明确的态度。但是怎么明确的表态就是难上加难了。因为药疹这种现象数千年来广大医家肯定是发现过，但他们为什么不记载呢?其中必有深的道理存在。近世为什么记载呢?其中也必有深的道理存在。1951年秋，治一患者，女，45岁。脘腹经常阵发性剧烈疼痛，月经失凋。经北京、保定诸家医院检查诊为慢性胃炎、慢性盆腔炎。先用西药治疗数年不效，后又用中药治疗数年亦不效、近数日来，突患感冒，头痛，身痛，脘腹疼痛。邀余诊视。察其两脉弦紧而数，舌苔白。综合脉证，诊断为风寒外感。急子人参败毒散一剂，药后3小时，突然发现头痛，身痛，腹痛加剧，继而腹痛、身痛、头痛顿减，而全身却出现了连片连片的荨麻疹样皮疹。患者及家属均惶恐备至，急邀余往诊。一医云：此乃药物过敏所致之药疹也，应急治之，否则则人冥冥之乡矣。吾亦惶恐不知所措。家父诊后云：此如战汗之作，乃病邪由里达表欲除之象也，非药物之过敏反应，勿惧。约1小时许，患者疹退痒止，头痛、身痛、腹痛均失，其后诸证尽失，愈。又如：1965年冬，一男性患者，38岁。脘腹、头身均痛7—8年。遍请中、西医诊治，始终乏效。邀白清佐先生诊治。予药10剂均不效，忽一日头、身、脘、腹疼痛加剧，且烦乱难于忍耐，自述有欲死之状，约一小时许，突然遍身出疹，奇痒难忍。乃急赴某院急诊。云：此药物过敏所致之药疹也，乃中医误治所为耳，应再请中医诊治。余适值班，亦感难于措手足，不得已，再邀白老先生会诊。云：非药疹也。乃药证相符，正气欲驱邪外出之证耳，勿治之，候其气来复可自愈也。然而亦有数次外出始愈者，可再子原方服之，药后果然又疹出遍身，诸证尽失而愈：1993年底，治一人，女，50岁：十几年来，头晕目眩，阵发性加剧，胸满胸痛，气短心烦，心悸。医诊冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化、内耳眩晕症。久用西、中药物治疗不效。审其脉濡缓，舌苔白。诊为气阴两虚，痰郁气结。予补气养阴，理气化痰，加减十味温胆汤治之。服药至第4剂时，突感心胸烦乱闷痛甚剧，数小时后，即在全身发现大量的小如针尖大小的皮疹，两天后，才开始逐渐消退，并见诸证大部消失，后果愈。因阅前人战汗之说，张景岳《景岳全书》云：“战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。凡伤寒欲解，将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，但汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚则为战，正胜邪则战而汗解矣。故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。沦曰：阴中于邪，必内栗也。夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，而反为邪气所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其他焉得而御之。”清·戴天章《瘟疫明辨》云：“时疫不论初起传变未否，俱以战汗为佳兆。以战则邪正相争，汗则正逐邪出，然有透与不透之分，凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未净而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗，再加沉困而死者!总视其本气之强弱何如耳。”药物过敏，前人所以不予记载者，亦如是之理耳。若正气内实者，但药后病除也，若其人本虚，药后邪与正争，微者全身不适，甚者则遍身出疹，正胜邪则诸证获愈。总之，药疹得出者为正气将复，而非有害矣。若正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，反为邪气所胜者，则有疹后厥逆，甚有呜呼者，亦不可不注意耳。

十九、危重疾病必须诊腹

脘腹是脾胃所居之所。脾胃为后天之本，居中焦，通连上下，是升降运动的枢纽，肝的升发，肺的肃降，心火的下降，肾水的上升，肺的出气，肾的纳气，无不是在脾胃升降运动的协助下才完成的，所以李东垣说：“脾胃虚则九窍不通”，“胃虚则俱病”：因此除腹部疾病和伤寒、温病应重视腹诊外，危重疾病的诊断治疗也应重视诊腹部的虚实及其虚实所在的部位。

例如：厥脱证中的休克病，如果不按其脘腹常常很难分辨其虚或实证。曾治患者段X X，男，50岁。冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛3年多。昨夜9时许，腹部又突感不适，泄泻两次，急服黄连素2片，2小时后，不但诸证不见改善，而且更加严重。急送医院治疗。察其大便如黑色墨汁状，神志呈朦胧状态，四肢、耳壳、前额均厥冷如冰。血压50／30mmHg，大便潜血++++。急予西药治疗，至今日下午4时左右，诸证不见改善，又加用中药三七、云南白药配合治疗，至6时左右仍不见改善。急邀余诊：察其神志不清，前额、下颏，耳壳均冷，足冷至膝，手冷至肘，舌苔薄黄，舌质淡黯，脉沉微欲绝?按其腹从剑突下至少腹均柔软。综合脉证，思之：此乃阳气大衰欲绝之证，夹有郁热之故?拟急温心脾肾阳，佐以泻火：处方：人参10克，附子10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，黄连10克，肉桂9克?

次日下午往诊，神志清，二便正常，四肢温，血压100／70mmHg。又连服2剂，愈。

又如患者和X X，女，36岁。异位妊娠，肠梗阻，休克。前用输血、独参汤剂治疗，诸证不见改善。急邀会诊。察其除肢厥，前额、耳壳，下颏厥冷如冰，神志不清，脉微欲绝外，并见其腹满大，胃脘部有明显的抵抗感及压痛。综合脉证，诊其为元气大衰，腑实夹瘀血证。乃拟人参大补元气，枳实、厚朴破气行滞，桃仁活血，二丑通下。次日即神志转清，血压由40／20mmHg升至100／78mmHg。关格证中的肠梗阻，近世医家宗六腑以通为顺意，力主通下之法以治肠梗阻，但临床用之多有不效，细思其因未辨虚实寒热耳。而虚实寒热之辨尤应诊腹。曾治患者耿X X，男，78岁。患小肠疝气数十年，过去每次发病一用手托即很快好转。但两天前，因为走路较多，又突然腹痛不止，大便不行，呕吐不止。医始以手法上托不效，继又以复方大承气汤、黑豆油灌肠治疗仍不效。察其神志不清，手足厥冷，腹部胀大，但按之尚濡软，呕吐呃逆，饮食物不断由口角流出，舌苔白，脉虚数。综合脉证，思之：腹胀大而按之柔软者，虚而夹气滞也。冶宜拟温中健脾，理气消胀。处方：厚朴24克，人参10克，干姜12克，生姜10克，炙草10克。服药l剂，矢气甚多，大便得行，腹胀大减，继服1剂，诸证消失，愈。又如患者侯X X，男，12岁。吃冰糕后，突然腹部剧痛，矢气不能。医予复方大承气汤，萝卜芒硝汤治之不效。邀诊于余。察其腹痛甚剧，时见包块起伏，但按其腹肌尚柔软，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：此乃寒邪直中脾胃，非实证：冶宜温中散寒。处方：丁香10克，木香10克，肉桂10克，小茴香6克，吴茱萸10克。服药l剂，即愈。昏迷证中的流行性乙型脑炎，医家一般认为其属于中医的暑温，治宜白虎、清瘟败毒，昏迷者加用安宫牛黄丸、紫雪丹。但临床所见并不完全如此，此时若不结合腹诊常常使我们手足无措。曾治患者甄X X，男，24岁。流行性乙型脑炎高热昏迷7天，医予西药、中药白虎、清瘟败毒加减，安宫牛黄丸等治疗不效。察其神志昏迷，体厥，舌苔黄燥，脉伏，按其腹胀大硬痛。综合脉证，诊为腑实热厥之体厥证。治拟苦寒攻下。处方：大黄24克，芒硝10克，枳实15克，厚朴16克，元参40克。服药1剂，大便通，神志清。又如患者靳X X，女，25岁。流行性乙型脑炎昏迷高热5天。先用西药、中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸等治疗不效。邀余诊治。察其神昏，二便失禁，体厥不温，舌质淡，舌苔薄白，脉微欲绝，按其腹濡软空虚。诊其为阳气败绝，阴盛格阳。急予回阳救逆。处方：附子6克，干姜6克，甘草6克，人参6克。服药1剂，神志清，肢体温，体温恢复正常。癃闭证中的尿潴留，诸医多主张通阳利水去进行治疗。临床所见，除部分患者采用以上方法有效外，余皆不效。细思其因多因未注重腹诊所致。曾治患者赵X X，女，32岁。骨盆骨折，膀胱破裂手术后，二便一直不通。近又因泌尿系感染而出现身热多汗，头晕乏力，气短腹胀大，口渴喜饮，体温39℃，频用中、西药治之不效。细审其舌质红，苔薄黄，脉虚大滑数，按其腹尚柔软：诊为气阴两虚为本，膀胱湿热，气化不利为标。治以补气养阴，除湿清热。处方：升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，知母10克，麦冬10克，黄芪20克，肉桂2克。服药1剂，身热减，二便通，继服3剂，诸证大部消失。又治患者申X X，女，45岁。泌尿系感染，尿潴留。先以西药、导尿、中药清热通淋之剂治之不效。细察其证，除发热恶寒，恶心呕吐，腹胀满痛，尿少尿闭，头晕头痛外，并见烦躁不安，舌苔黄，脉弦滑数。按其腹肌紧张而硬痛。综合脉证，诊为少阳阳明合并证。治拟和解攻里。处方：柴胡20克，白芍10克，半夏10克，黄芩10克，枳实10克，大黄10克，乌药10克，生姜4片，苏叶6克。服药1剂，诸证减，二便通，继服4剂，诸证大部消失。痰饮中的肺源性心脏病，医家恒以温肺化饮、温阳利水治之：然余用之亦多不效，究其原因，大多与不明虚实有关。曾治患者葛X X，男，45岁。慢性支气管炎40年，肺心病3年。除西药外，仅服中药化痰定喘，强心利水之剂达千剂，然始终不见其效。细审其证，除咳喘而外，并见浮肿尿少，手足厥冷，舌质紫黯，舌苔黄白，脉细数促结。按其腹微见胀大，腹肌紧张有压痛，稍加重按则气短难于接续。综合脉证，思之：此非但心肾阳虚，亦且水饮凝结于中焦耳。治宜木防己汤斡旋阴阳，化饮定喘，处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，茯苓10克，杏仁10克，苍术10克，大黄2克，生石膏15克。服药2剂，诸证俱减，继服15剂，竟大部症状俱失矣。

又治患者武X X，女，75岁。左肺切除后，又因右肺慢性支气管炎、肺气肿、合并感染而继发肺心病。医遍用中、西药治之不效。察其神志时清时昧，时或呢喃妄语，气短难于接续，汗出遍身，浮肿尿少，口唇，指趾紫黯，舌光无苔，质紫黯，脉虚大滑数促结，按其腹如舟状，柔软而无弹性：综合脉证。诊为气阴欲脱，痰饮阻肺。治以补气养阴，化痰定喘?处方：黄芪15克，人参10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克，地骨皮10克。

服药1剂，神志即清，他证均减，继服20剂，诸证消失七八：

痰饮病中的心力衰竭，医家多云用真武汤治之有效，亦有介绍用己椒苈黄丸治之者，何以鉴别，腹诊也。曾冶患者岳XX，女，25岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心房纤颤5年，心力衰竭半年，经过西药、中药真武汤、苏子降气汤、小青龙汤加减治疗，虽然开始曾有改善，但其后4—5个月来，不再改善。细察其证，喘咳气短，浮肿尿少，口唇、指趾紫黯，舌苔黄白，脉沉细促结。按其胃脘硬痛。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀、痰实结滞为标。治以补气养血以培本，理气活血，燥湿化饮以治标。处方：黄芪30克，当归10克，人参10克，丹参30克，生地10克，黄精10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，桂枝10克，防己10克，夜交藤30克，生石膏15克。服药1剂，其证俱减，继服30剂，诸证全失。

廿、危急重症诊断时应抓什么?

危急重症是一种发病急骤，病情危重，变化迅速的疾病，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施，

为了正确地作出判断，很多医家根据个人的临床经验和体会提出了切实可行的办法，例如：《内经》提出的抓病因法，抓二便法，抓脉诊法，《伤寒论多提出的抓六经法，张景岳提出的抓六要法，叶天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此。

作者通过反复的临床实践，认为抓以下问题比较合适，

一、抓主诉法

这里所说的抓主诉法，是指抓患者本人的病情陈述法，是指抓患者对病情陈述前几句话的方法，这种方法要求重点抓患者对病情陈述的前几句，而对患者对病情陈述的大量补充材料仅作为参考资料，至于患者以外的其他人的陈述则更仅作参考了。例如：一高热患者，当我们医生询问病情时，如果患者陈述病情的第一、二句是恶寒身痛，我们就应首先确定其是一个表寒证，至于体温有多高我们都不应顾及，如果是寒热往来我们就应确定其属于少阳半表半里证，但热不恶寒，就应确定其属于里热证；又如：心律失常患者，如果患者陈述的第一、二句话是胃脘悸动，逆气上冲，就应确定其为寒饮，如果患者陈述的第一、二句话是心前区悸动，就应确定其属于肝郁，如果是胸骨后悸动则应考虑其属于心阳虚等。在这里需要说明的是：①千万不能以其他人的替代叙述作为标准，因为其他人的叙述常常以想象代替事实。例如，有的人因为与患者有着非常好的关系而夸大病情，称发热患者发烧得如何如何严重，要求医生赶紧给予清热解毒，而另有的人因与患者有不和睦之处而大大缩小病情的严重性，从而引导我们医生误人歧途。②千万不可以患者陈述症状的补充意见作为主要考虑依据。因为患者陈述的补充意见常常受着其他因素的影响，或者以歪曲事实的方法陈述，或者以其他人的诊断作为陈述的内容，结果常常引导我们医生误人歧途。③千万不可以某某西医病名作为中医的主要考虑内容，而不考虑中医的诊断。例如西医诊为休克，我们即认为是虚证，这种不看实际情况的寒热虚实法，常常铸成大错。④千万不可以某某仪器的检查作为我们衡量中医诊断的指标。例如：以体温计的读数高低衡量其属寒属热，属表属里等。

二、抓病因。这里所说的抓病因指的是引起该种疾病的直接原因。例如：生气后突然引起昏厥、休克，昏迷患者，我们考虑任何诊断时都应该考虑这个因素，即“郁”这个基本发病原因，否则就很难取得效果。又如：饮酒之后突然呕吐，或昏迷或昏厥者，我们考虑其任何诊断时都应考虑饮酒这个因素。至于服毒、煤气中毒等就更不用说了。在这里需要说明的是：①千万不可就症状论症状而盲目下诊断、定治法；②千万不可放弃历史而沦症状，而将某些疾病的进一步恶化简单地认为是某些原因所引起；③千万不可将某些疾病的第二种病因简单地认为是该种疾病的恶化，而放弃抢救的机会。三、抓腹诊

由于脾胃是气机升降的枢纽，又是后天之本，所以危急重症抓腹诊是至关重要的。从临床经验来看，如果不按腹就不能确定危急重症的虚实。在这里必须注意以下几点：①千万不可不按腹即判断为虚证而予补益；②千万不可以按腹的虚实而确定为寒证、热证；③千万不可不注意病位的虚实，如《伤寒论》中所说：正在心下，从心下至少腹等必须明确。

四、抓脉诊

《内经》认为诊断疾病微妙之处的方法是脉诊，《难经》认为诊断五脏六腑死生吉凶的方法是脉象，因此判断危急重症时必须审查脉象：所以张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均指出要想判断疾病的性质，必须首先抓脉象，但是危急重症的诊脉，必须注意：①千万不可根据脉象而确定诊断，因为一种脉象可以由多种原因引起，所以根据脉象而不结合其他诊法，常常造成不知所措；②千万不可不注意脉象中的夹杂现象，而只求主脉；③千万不可忽略脉象而仅注意症状，不能发现疾病的真正原因。

五，抓二便

《内经》指出危急重症尤当注意二便，因为二便是了解五脏六腑虚实表里的关键，在这里尤其注意的是便秘与失禁：例如：昏迷而二便失禁者为虚，昏迷而二便不利者为实，否则虚实倒置，实证予补，虚证予泻，必使病情加重。但是危急重症的诊断单纯靠便秘与失禁又常造成虚者予泻，实者予补的现象，为了克服这方面的缺陷，我认为还应注意：①千万要与腹诊相结合；即如腹满压痛且便秘者为实，腹软喜按便秘则为虚；②千万要与脉诊相结合。例如：便秘，腹痛拒按者若不与脉结合则很难确定其属寒属热。

六、抓神志

由于神为心之所主，心为君主之官，所以了解神志的昏迷、呆痴抑或是清醒，对了解疾病的轻重、病位、性质非常重要。因此危急重症诊断时，神志的改变常常作为抢救疾病成功与失败的标志，但是作为判断疾病预后标准的神志，不可只注意神志的改变，还应结合其他诊断，以防将除中证误认为是痊愈的现象，为此在抓神志的同时，还应注意：①千万千万与其他诊断方法相结合，②千万千万与病因相结合。

七。抓汗

汗的有无不但是衡量一般危急重症的虚实、在气在血、闭证脱证的重要依据，而且是衡量预后的关键。例如：发热一症，若汗出者，或为虚，或为阳明实热；无汗者，或为表寒实证，或为半表半里证。昏迷后见汗者，或为气脱，或为气阴两脱；无汗者为实证，闭证等。在衡量汗出的价值时还应注意：①汗出的部位，如但头汗出则或为郁热，或为实热，或为肾不纳气；全身汗出则或为阳明气分实热，或为气脱，或为气阴两脱：②汗出的冷热，若冷汗为阳脱，热汗或为实热，或为阴脱。③汗出有无的同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点，如午后潮热汗出为阳明实热。八、抓四肢冷热由于脾主四肢，清阳实四肢，所以危急重症的四肢冷热，对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要，因此危急重症必须抓四肢：一般来讲：①热证之四肢热者为热，四肢冷者为寒，但先热后冷者多为热深厥深，先冷后热者为热减之象?②杂证之温为阳复，冷为阳虚?但是抓四肢冷热时还应与脉象，腹诊，二便相结合，否则容易造成错误的判断?

九、抓舌象

舌诊在温热病的诊断上尤其重要，从危急重症来讲，一般应注意舌象的三个方面：①舌苔的润干：若润者为寒为饮为湿，燥者为热为津伤。②苔色：一般主要有黄白二种，至于其所主病还应结合润干才能确定，如黄干属实热，白干属津伤等。③质色：淡白而润的属寒，为阳虚；红为热，绛为热在营血；紫为瘀，为寒。在抓舌象时，我认为在危急重症中应注意：①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。

十、抓斑疹

危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分，还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺，斑属血分者恒多，疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时，还应结合：①舌象的变化，如舌质无明显变化者主要在气分，舌质红绛者主要在血分。②腹诊：即腹硬痛者为腑实热证，腹无满痛者非为腑实热证。③大便：便溏不臭者为阴斑，便秘腹满者为实热。④脉象：即滑数者为实热，虚大者为气血俱虚或气阴两虚，迟涩者为虚寒等。未完待续