【伽玛刀探索】如何减少伽玛刀治疗后垂体功能减退的发生？
《InternationalJournal of Radiation Oncology*Biology*Physics》杂志（Volume101, Issue 3, 1 July，2018， Pages618-623）2018年7月刊将发表美国Mayo Clinic 的Christopher S. Graffeo, MichaelJ. Link, Paul D. Brown, William F. Young, 和Bruce E.Pollock联合撰写的《单次垂体瘤放射外科治疗后的垂体功能低下：按目前技术分析患者受照剂量；HypopituitarismAfter Single-Fraction Pituitary Adenoma Radiosurgery: Dosimetric Analysis Basedon Patients Treated Using Contemporary Techniques》（DOI：10.1016/j.ijrobp.2018.02.169）。
作者2007年到2014年，对97例单次伽玛刀放射外科SRS治疗的患者进行回顾性研究。
符合条件的患者在SRS前无既往放疗史、正常年龄和性别，特异性垂体功能异常，至少24个月的内分泌随访。
图1本研究中患者选择的流程图。
40例(41%)患者患有激素分泌型垂体瘤;57例(59%)患者为无功能垂体瘤。中位数靶体积为2.8 cm3(四分位距IQR， 1.3-4.7); 中位肿瘤边缘剂量为20gy (IQR, 15- 25Gy)。伽玛刀SRS后的中位随访时间为48个月(IQR, 34-68个月)。
27例患者(28%)在SRS后的22个月(IQR, 12-36个月)出现垂体功能减退。治疗后2年的新发垂体功能减退率为17%(95%置信区间为10%-25%)，治疗后5年为31%(95%置信区间为20%-42%)。男性(危险比[HR]2.38, 95%可信区间1.35 -5.26,P = .04)，较小的脑垂体体积(HR 0.99, 95%可信区间0.99-0.99,P = .01)，较高的平均垂体受照剂量(HR 1.31, 95%可信区间1.16-1.47,P < .001)，与伽玛刀放射外科治疗后垂体功能减退相关。
患者垂体功能减退发生率，垂体受照剂量< 11.0 Gy，治疗后2年为2%(95% CI 0% -4%)，治疗后5年为5%(95% CI 0% -11%)；垂体受照剂量≥11.0 Gy 治疗后2年为31%(95% CI 17%-43%)，治疗后5年为51%(95%可信区间95% -34%)。
作者建议，在可行的情况下，识别正常垂体使其受照剂量低至平均剂量< 11.0 Gy，可降低垂体腺瘤伽玛刀放射外科治疗后新发垂体功能低下的发生率。
在过去的30年里，单次伽玛刀立体定向放射手术(SRS)已经被人们所接受作为激素分泌型垂体瘤和无功能垂体瘤患者的治疗方案。SRS技术的发展中遇到了一些并发症的出现，如颅神经受损，颈动脉损伤，罕见的放射性坏死。然而,，在许多研究报道中，大约三分之一的病人放射外科后出现垂体功能减退，需要作药物替代治疗仍然很常见。
垂体瘤的一些特征和剂量因素与放射外科治疗后垂体功能减退有关，包括正常垂体组织的辨识、肿瘤累及鞍上或海绵窦、垂体腺和漏斗部受照的平均和局灶剂量、垂体瘤边缘剂量和最大剂量、垂体腺和肿瘤的体积、以及靶点的数量等。
在本研究中,作者对2007年至年2014接受单次伽玛刀SRS治疗的未接受过放疗的垂体瘤患者与放射外科治疗后垂体功能减退的相关因素进行分析。
使用Leksell伽玛刀PERFEXION®进行放射外科治疗，所有患者均为单次只来奥。剂量计划以立体定向磁共振成像(MRI)为基础融合计算机断层扫描(CT)。使用MR以轴向钆增强的三维稳态毁损梯度回返采集序列(SPGR) (512x512像素;视野，25厘米x25厘米;信号采集次数,2次;扫描层厚，1.0毫米)和三维稳态构成干扰序列(CISS) (512 x 512像素;视野，25厘米x25厘米;信号采集次数,2次;扫描层厚，0.5毫米)。剂量计划的目标是完整地覆盖肿瘤，同时避免正常垂体，海绵窦和脑干过度受照。剂量选择以肿瘤体积、组织学为基础。无功能垂体腺瘤12 - 18 Gy;分泌型垂体瘤，15- 25gy)。肿瘤靠近视神经和视交叉时，通常采用扇区屏蔽来保持前视觉通路最大受照剂量在12 Gy以下。脑垂体柄(来自下丘脑腹侧到垂体后叶)和垂体前叶(典型的增强组织起源从远端垂体柄而不延伸到海绵窦或超过蝶鞍骨质边缘(不包括垂体腺瘤)被治疗医师勾画，以便后续剂量计划。由上级医师稍后审查以确保垂体柄和垂体辨识的一致性。
所有患者在放射外科前、治疗6个月后和12个月后进行内分泌评估，然后再每年评估。标准的激素评估项目包括血清电解质、早晨的皮质醇、游离甲状腺素、促甲状腺激素、催乳素水平、生长激素水平，IGF-1，男性的睾丸素水平，和女性的雌激素水平。磁共振成像通常在放射外科治疗后的6、12、24、48个月进行，之后每3-5年进行一次。
放射外科治疗后的中位随访时间为48个月(IQR, 34-68)。50例患者(52%)肿瘤缩小，46例患者(47%)肿瘤大小相仿，肿瘤基本控制率为99%。1例患者(1%)在SRS后64个月出现肿瘤继续生长，需要手术和外照射治疗(EBRT)。治疗后，2年肿瘤控制率为100% (95% CI，97%-100%)，5年肿瘤控制率为100% (95% CI 95%-100%), 7年肿瘤控制率为97% (95% CI 91%-100%)。
没有病人在SRS后视力下降或出现其他颅神经受损症状。
图2平均垂体受照剂量对放射外科治疗后垂体功能减退的影响。46例中的2例(4%)垂体平均受照剂量<11.0 Gy(下实线)进展出现垂体功能减退。对比51个患者中的25个 (49%)垂体平均受照剂量≥11.0 Gy(上实线)。用虚线表示95%可信区间 CI。
27例患者(28%)出现垂体前叶功能减退，中位数SRS后的22个月(IQR,12-36)。治疗后，2年的新出现垂体功能减退为17% (95% CI10%-25%)；5年的新出现垂体功能减退为31% (95% CI 20%-42%)。新出现垂体功能减退的风险是:肾上腺机能减退，16%；性腺功能减退，,14%；甲状腺功能减退,12%;和生长激素分泌低下4%。4例患者(4%)出现全垂体功能减退。没有患者出现放射外科治疗后的尿崩症
垂体腺瘤伽玛刀放射外科治疗后垂体功能减退是以时间和剂量依赖方式发生的，仍然是放射外科治疗后主要并发症。
只要可行，垂体受照< 11.0 Gy，而不影响肿瘤的覆盖范围或剂量，应是垂体腺瘤伽玛刀放射外科剂量计划的目标。