【每周一例】126 期讨论实录 年轻女性，支气管阻塞加实变之疑点讨论
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公众号精选留言
讨论实录
一切∮随缘
右肺下叶背段靠近脊柱旁可见实变影，边界清楚，宽基底与胸膜相贴，支气管堵塞，病灶密度尚均匀，无增强图像，主病灶周围伴有树丫，腺泡结节，部分支气管周围间质增厚，考虑结核，NTM,淋巴瘤?曲霉菌?建议支气管镜及增强检查
那个人
老年女性？咳嗽一月，无寒战发热，无胸痛咯血，无盗汗消瘦。影像，右肺上中下多发斑片结节树芽，右肺中间段支气管增厚狭窄，下叶明显实变，支气管有通畅有堵塞的，似有扩张，纵隔肺门淋巴结肿大不明显且无钙化。女性，鳞癌，小细胞可能性小，考虑结核，鉴别低分化腺癌，支气管镜
谢加平
右肺下叶大斑块实变影，胸膜下分布，右肺下叶支气管开口向心形形狭窄明显（针孔样），右肺上叶后段及下叶见多发气腔结节，以肺腺泡分布，其中右肺上叶后段支气管见爬行征，方向气道感染病变，考虑TB，与NTM，马尔鉴别，支气管纤维镜右肺下叶支气管活检！
放射小白
实验室检查ESR增高，右侧肺门见软组织密度灶，右肺见散在小片子状影，局部呈树芽征样改变，右肺下叶局部膨胀不全；纵隔气管隆突下见肿大淋巴结，首先考虑结核，鉴别肺癌。
果哣.
右肺上叶多发树芽腺泡结节影的，中叶多发斑片影，下叶不张周围多发腺泡结节首先考虑结核，鉴别腺癌3
放射线
右肺下叶大片实变，右肺上叶后段、中叶及下叶背段可见多发小斑片及树芽状密度增高影，边缘清晰，中间段支气管及右肺下叶支气管阻塞，部分分支变窄通畅，考虑结核，鉴别肺链
joyzhy
女性 年龄不详，咳嗽咳痰一个月，炎性指标没给。影像：右下肺们增多软组织密度，右肺多个叶段阻塞性炎性改变，下肺较明显。软组织窗下肺支气管闭塞，诊断1支气管占位并阻塞性炎症，需要考虑，增强及纤维支气管镜进一步检查。2 支气管内膜结核，多叶段累及，肺门软组织似松散，不能排除，还是建议增强及纤维支气管镜。3异物阻塞并炎症，需要薄层多平面重建。
感觉结核和恶性肿瘤都可以
洪桥爱
女性患者，年龄不详（很想看看患者年龄），临床咳嗽、咳痰1月余，查体右肺湿啰音，实验室检查无指向性，CT提示右下肺支气管狭窄、闭塞，外、后基底大片肺不张，前、外基底大片树芽征，右上后段、右中肺播散灶，右中叶纤维硬结灶，考虑肺结核并支气管结核。
若晗
右侧肺门占位，支气管堵塞，远端是阻塞，应该考虑恶性，小细胞肺癌可能鉴别鳞癌，TB
丽
右下肺门增大，见软组织肿块影，包绕下叶支气管，部分支气管闭塞，部分向心性狭窄，远端见片絮状高密度影及实变密度影，没有增强，考虑神经内分泌肿瘤，类癌可能大，鉴别结核
远端阻塞性肺不张
甄德强
从胸腺发育像年轻人，除了退化不良
徐飞
结核感觉有，建议再增强扫描
若晗
是，没增强及其他指标，肺门还是像的
一切∮随缘
这个人右肺重，左肺一点也看不见病灶
如果结核，左肺是不是也应该有点病灶
王江涛
支持结核，树芽
HHZ Ⅱ
胸壁是否受到影响
甄德强
这个支气管完全阻塞了吗
首先鳞癌可以吗，女性是不是少见，病灶是多发，上叶也有
joyzhy
应该是多个支气管受累，上中下都有阻塞
一切∮随缘
靠近脊柱偏密实，没有看见支气管，应该堵塞了
女性转移鳞癌也可以
多发，多个叶段受累，周围树丫播散
滴水海
不能除外癌
joyzhy
鳞癌和小细胞 都少
月亮圆了！
树芽明显，结核?
不吝慷慨
我猜是年轻人，女性，首先考虑结核啊！支气管内膜结核，而且那么多树芽
甄德强
女，23岁
鳞癌一般都是老年女性，吸烟关系密切，这个不太符合，病人没有恶性肿瘤病史，没有危险因素；年龄干扰了大家，没有年龄
洪桥爱
肿瘤跟结核血沉都可以升高
joyzhy
增强能发现薄壁强化，就意义 很大
HHZ Ⅱ
23岁首选结核
胸壁浸润，还得排除放线菌
甄德强
结果：结核
南边
边界清楚树芽征，沿支气管蔓延实变灶；可惜图太少；支气管没重建，软骨层还在
我们鉴别的这个支气管，是恶性的肿瘤还是结核、曲霉菌
因为明显是腔内的病灶
中间段
恶性肿瘤引起的：远端堵塞，往往是不张，阻塞性炎症，这一例不是
中叶，下叶前基底段有部分小叶炎症，但是支气管通畅
起点到底在哪？
1、右下叶后
内基底段病灶起点，朝上蔓延，累及到基底干、中间段支气管
导致局部狭窄，其实未完全堵塞；所以前基底段、中叶支气管还好，相对而言肺组织未明显不张
2、多起点，或者中间段支气管是附近淋巴结侵犯过去导致
从这个角度：就要看看下叶是否有占位性特点，朝上累及
下叶整体表现不张、实变，没看到明显占位效应
加上多发树芽征边界清楚，多灶性、多态性，支气管软骨形态还在
支持特殊感染：结核
特点：支气管节段性改变
小气道炎症——边界清楚树芽征
下叶实变无明显占位效应，整体表现为收缩为主
支气管镜直截了当，应该可以诊断
病例小结
影像与临床：
1.年轻女性，咳嗽咳痰一月。无发热咯血等。
实验室无明显异常发现。否认糖尿病等基础病病史。
2.右肺病灶较广，散在斑片影、结节影及条索影，边界大多隐约可辨。右肺中下叶萎陷后胸壁纵隔旁，较均匀实性密度，未见空洞、液化或钙化，近肺门区似有块状隆起。
3.右侧中间段支气管以远阻塞。缺乏薄层及多平面重建图像，阻塞段支气管细节不能详尽观察。未提供增强扫描图像，病变区血管关系及强化情况不详。
4.右侧叶间裂未见结节影。纵隔未见增大淋巴结。
5.可疑右侧胸腔少量积液。
综合分析：
1.年轻女性，病程较长，咳嗽咳痰，中毒症状不明显。肺部病灶多态，可见结节、树芽等，继发性肺结核的诊断首当其冲！
内膜结核对支气管的阻塞临床并不少见。
2.病灶累及较大支气管，肺门区块状影伴不张，自然会想到肺鳞癌。年轻女性、非长期吸烟患者，罹患肺鳞癌的概率非常小。何况我们难以解释远在上叶的小结节、小树芽。
3.不能忽视在结核及基础之上出现的其他新生物，包括类癌、粘液表皮样癌等等，这须结合内窥镜病理或增强扫描等检查。
编辑：张锋涛
审核：徐 晓
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