瞳孔变化的临床意义 | 一文梳理
在神经内科工作中，瞳孔的观察是神经系统查体重要的一部分，观察瞳孔的状态以及瞳孔对光反射的变化对神经系统病变的定位至关重要。接下来，我们共同学习瞳孔变化的相关内容。
观察瞳孔时，需要评估其大小、形状、是否等大、是否规则等。正常情况下，瞳孔呈圆形，直径一般在 2～6 mm 之间，平均直径为 4 mm。一般认为，在室内光线下，瞳孔小于 2 mm 称瞳孔缩小，大于 5 mm 称瞳孔散大。
瞳孔的大小由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节的。当动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。
但影响瞳孔直径并非仅由落入眼球的光亮调节，眼外的刺激也可引起瞳孔直径的大小改变。剧烈疼痛或有强大的精神刺激，都可导致瞳孔扩大。
眼内肌的交感神经支配
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眼内肌的副交感神经支配
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观察瞳孔的大小、形态后，需进一步完善瞳孔的反射检查，瞳孔反射可分为瞳孔对光反射和瞳孔调节反射。
定义：瞳孔对光反射指用强光照射眼睛时，出现瞳孔缩小的反应。其中，被照射侧的瞳孔缩小，称直接对光反射；另一侧的瞳孔缩小，称为间接对光反射。
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其中起自视网膜的纤维在视交叉处有部分交叉，以及顶盖前区发出的纤维一部分至同侧 E-W 核，另一部分经中央灰质（后联合）越过中线，至对侧 E-W 核。所以照射一眼时，能引起双侧瞳孔缩小。
定义：两眼由远及近地注视近物时，可使双侧瞳孔缩小，晶状体凸度增加和两眼向内侧辐辏三方面反应。
辐辏：双眼内直肌同时收缩，使双眼轴对向物体，使物体影像恰好落在视网膜的相应部位，即视力最敏感区。
调节：睫状肌收缩，晶状体变圆，使其屈光力增强，从而让近视野的物体在视网膜上清晰成像。
瞳孔收缩：瞳孔缩小使物体尽可能清晰地成像于视网膜上。
检查方法：先让患者注视远方，把被注视物（常为检查者手指）移至患者眼前，并嘱其注视手指，此时双眼球转向内侧注视目标，同时瞳孔缩小。
瞳孔调节反射反射弧：
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瞳孔缩小 ：见于颈上交感神经径路损害。一侧颈上交感神经径路损害常见于 Horner 综合征。如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，常见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒。
瞳孔散大 ：见于动眼神经麻痹，视神经病变失明及阿托品类药物中毒时，瞳孔也可散大。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经表面，所以当颞叶沟回疝时，可出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。
椭圆形瞳孔（猫眼瞳孔） ：常见于头颅创伤后的中脑病变，也见于肿瘤压迫或梗死引起的动眼神经不全损害。
视神经病变时，光照患侧眼球时，直接对光反射和间接对光反射均消失，这是由于光刺激所产生的冲动不能传至瞳孔反射中枢的结果。
光照健侧眼球时，因为神经冲动可以通过健侧视神经、视交叉、视束至两侧顶盖前区和双侧 E-W 核，最后到达两侧瞳孔括约肌，所以直接对光反射和间接对光反射均存在。
如有一侧眼球的视觉传导通路正常则调节反射也正常，因为一侧眼球视觉通路可以投射到两侧眼球调节反射中枢。
因为损伤了瞳孔对光反射弧的中间神经元，所以两侧瞳孔对光反射消失。由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和瞳孔调节反射的神经纤维并不相同，可以出现对光反射与调节反射的分离现象。如顶盖前区的肿瘤、炎症等。
破坏了行走在动眼神经内的瞳孔反射传出路径，但传入路径仍然完好。所以光照病侧眼时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。照射健侧眼时，直接对光反射存在，间接对光反射消失。总之，无论光照哪侧眼睛，病侧的瞳孔均无反应。
由于动眼神经损伤，也破坏了病侧调节反射的传出路径，加之内直肌瘫痪，所以调节反射和辐辏反射均障碍。
病侧眼瞳孔对光反射消失，而调节反射正常。可能为调节反射传出通路的副交感神经不通过睫状神经节交换神经元，而是在到达巩膜时由动眼神经分出，至巩膜内的副睫状神经节，然后分布于瞳孔括约肌和睫状肌。
阿罗瞳孔
表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。瞳孔的改变多为双侧性，偶可为一侧性，常见于神经梅毒，另外在多发性硬化、眼带状疱疹和颅脑外伤等疾病亦可出现阿-罗瞳孔。
艾迪瞳孔
又称强直性瞳孔，其临床意义不明。表现一侧瞳孔散大，在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。调节反射也缓慢出现和缓慢恢复。多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）。若伴节段性无汗和直立性低血压等，称为艾迪综合征。