沈绍功教授临床经验汇讲韩学杰博士主讲
冠心病的治疗(3)
治疗呢，这个处方好，温胆汤。我估计好多人都知道了，知道了我还的说。
竹茹10g、枳壳10、云苓10g、陈皮10g，这是改良后的温胆汤。还要加石菖蒲、郁金。所以经过我和沈老师讲课，把温胆汤可记住了。为什么?因为这个方子非常好，而且非常好用，在临床上你的使用频率在70--80%。丹参30g、莱菔子10--30g、水蛭3--6g，而且水蛭这个药有活血化瘀、有通经络、有溶栓的作用，非常好。那么温胆汤是清热化痰调理脾胃，那么我给你讲的，因为现在在临床上，舌苔腻的占70--80%，所以你这个方子要用到70--80%，效果非常好。那么我们这个痰瘀互结呢，等于给你写了祛痰的基础法，活血的加了两个药，水蛭、川芎和丹参，等于加了三个药，这是这个处方。
那么下面的讲气阴两虚的，气阴两虚证。那么我再问大家一下:那么将什么是虚证?我讲的，什么是虚证?记住了吗?我刚才说了，我说了半天了，知道吗?舌苔薄就虚。书上说的那么多都不要去记，完全的把思维搬过来，所以下次问你们，没准还得问。我下次问你们:舌苔腻的是什么?是实证;舌苔薄的是什么?虚证。你看就这么简单，简单不?简单的让你脱口就能说出来。多了我要给你们说十个证候，你一个也记不住。你看，我给你说一个，肯定记下来。啊!这虚实可必须得弄明白，所以咱们在这里讲虚证。
虚证呢，在心血管疾病呢气阴两虚证见得比较多，那么在这儿，表现病人舌红少苔，脉沉细或者结代，胸部隐痛，气短乏力;兼症是，眩晕、耳鸣、纳差或惊悸。所以你看病人呢，冠心病好长时间了，他病人又告诉你，我气短呀、乏力呀、我什么的，你先看一下舌苔，舌苔薄的就是虚症，是哪个虚，再去定位。那么用方药的话要益气养阴，用生脉饮或者归脾汤。那么这个参类，我在这要说一下参类，参类在临床上我们分为了三类，我先从低级的往高级的讲。这个人参实际上是个高级的，一般的是在急诊或前边两个用完治疗无效的时候才会用人参。那么在一类或者叫补气的第一步就是党参、玄参或太子参。你不要刚一看病人，人参就上去了，弄的小伙子流鼻血，像高血压病人一吃血压升高，所以先用党参、太子参或玄参，知道了吧?先用这几个，顶多用一个，参类，这就是参类补气的第一步。那么在糖尿病的病人最好不用党参，但是有些搞糖尿病的人，他就喜欢用党参，但是我们是沈老师这一学派的，几乎不用党参，我也没有时间去调查，这是第一个方用这个。因为这三个不一样，党参是脾胃经的，党参是调脾胃的;玄参是调气阴的，养肺阴养胃阴呀;太子参也是养肺胃阴的，实际上是气阴双调的，这是第一步，或叫补气药的第一代。
第二步在这三个参没有效的时候换西洋参。用西洋参的时候记住了，用3--5g(另煎兑服)，一定要先煮煮，煮完以后兑在药汁里面去喝，单喝，知道吗?3--5g就是一般情况下没有问题。如果他气虚比较明显的话，用多少?用10g。如果在心肌梗死、心衰比较厉害的时候用西洋参要大胆上，50--100g浓煎兑服。在抢救的时候用50--100g、200g都没有问题，所以抢救病人西洋参要大剂量的上。
如果西洋参抢救病人还没有效，第三步就要换成人参，因为人参抗休克抗心律失常比西洋参强。但是呢，人参比较燥热，你吃完后要燥热，高血压病的不要吃。在心血管方面，只要血压不是非常非常高，你可以用。所以这人参也得另煎兑服，用3--5g，这是人参。
黄芪。生黄芪，在我们的处方里几乎不用生炙黄芪和熟地。为什么?滋腻啊。用生黄芪或生地，它不助腻，不碍胃口。因为阴虚的时候，病人的胃肠功能也弱，容易碍胃口，用生芪10--30g。麦冬10g、黄精10g，黄精用10--30g都没问题，这是气阴双补的，黄精这个药是气阴双补的，我们一般用10g就够。仙鹤草用10g，仙鹤草这药又叫脱力草，在咱们书上是收敛止血药。但是我们在临床上治疗心气不足，这个药非常好，而且用完后舌苔也不腻，也不碍胃口，用10g。如果是新鲜的仙鹤草用60--120g，在虚脱的时候，病人虚脱了，血压很低，你看60--120g频服，也非常好。白芍10g养阴，当归10g。三七一般用三七粉3--6g，如果没有三七粉或者病人是昏迷的，就要用三七块。为什么?因为病人昏迷了以后，你给他灌三七粉，容易打呛，打呛后会加重昏迷，容易引起肺炎。所以昏迷的人，不论是脑血管病心血管病都要用三七快。三七这个药非常好用，小剂量有养血活血的作用，大剂量有活血化瘀的作用，而且三七这个药，我们现在还发现它还可以美容，还可以减肥，还可以降血脂，还可以治疗脂肪肝。所以三七这个药，现在在临床上用的非常多。这是在处方中主要用这几个药。这是在心血管里头，刚才说的是第二个证候。
第三个证候叫肾亏寒凝证，这既是阳虚则寒的病人。肾阳不足，则寒凝吗。咱们刚才不说阳虚生寒嘛，阴虚生热。那么这种病人的表现是什么?舌体胖，苔白，脉沉迟或尺脉弱，腰部酸痛，心前区胀痛，形寒怕冷彻背，就这疼痛彻背，面是白的，肿胀，肢体面部有点肿胀，乏力自汗，像这种病人，就是调肾散寒。用杞菊地黄汤合瓜蒌薤白白酒汤:
枸杞10g、生地10g--30g、瓜蒌10--30g、薤白10g、桂枝10g、蛇床子10g、槲寄生或桑寄生10g(槲寄生比桑寄生强心作用好，桑寄生是补肾的，槲寄生是心肾双补的。)、鹿角霜10g。
生地10--30g，那么什么时间生地用到30g?我要给大家解释一下，生地在这三种情况下加到30g。
第一个阴虚证很明显，像我刚才给你们讲的舌苔就是舌质红光没有舌苔，你说胃肾阴虚，这时生地要用到30g;再一个皮疹患者，湿疹很严重，而且口干很厉害，像生地就用到30g，就是阴虚很明显了，可用到30g，这是第一点。
第二点阴虚便秘的病人，生地用到30g。为什么?增液行舟。增液汤，对不对?生地、元参、麦冬。为什么?加大他胃肠道的蠕动力。
还有在第三种情况下，在糖尿病的病人，阴虚证比较明显的时候，我给你们说的那个舌质舌苔，就舌根部都是肾的问题，红光没有苔的时候就肝肾阴虚，那时候生地要用到30g，在这三种情况下。
瓜蒌10--30g。因为在临床上的病人也可能便秘，也可能腹泻，知道是这两种情况下吧。那么便秘的病人全瓜蒌用到30g，一点问题都没有;这病人老腹泻，你用30g就更腹泻，用10g就行，所以这有一个量的窍门。有的人说我不太干也不太稀，那就调到15g、20g，都没有问题，这是一个量的调整，大便就有一个通调的作用。
薤白10g。记住了用薤白的时候，一定要加白酒。因为薤白里面治心脏的物质只溶于酒精，就乙醇不溶于水。你不加酒精，它里面的成分出不来。所以你说了:“韩老师你用薤白我也用薤白，怎么你说你吃了有效，我怎么没效呀”?那我说了:“加白酒，你没加，差这个”。所以张仲景2000年前就知道，瓜蒌薤白白酒汤。
我在这又给大家说熬药，有人说你和我开的方子一样，你怎么老说你有效，我怎么回去就没效?有没有效三个环节:第一个辩证准不准;第二个方子开得好不好;第三个回去熬药熬的好不好。诊断我已经给你说的清楚了，我觉得你再笨，你学中医我这样教你，你都能记住。对不对?那么实证虚证你能分清楚吧，寒的热的你肯定也能分得出来吧，这个我觉得没有问题，学中医的人一般都学得会。第二点处方，处方我也给你说了。那么第三点控制就在熬药。熬药记住了，一定拿凉水把这药浸泡一小时，在浸泡药的时候，如果有薤白加白酒进去，白酒或黄酒或咱们北京的二锅头，加上个八钱到一两没问题，有人说我不会喝酒，它一加热就挥发了，不会喝酒也没关系，不会醉的，你不信可以回去试，它一加热酒精就挥发了，所以呢泡一个小时，然后上火煮，开锅后20分钟第一煎就倒出来，第二煎直接加凉水上火煮，再开20分钟，再倒出来，两顿混均了，早一碗，晚一碗，这是在急性期的时候。
如果他病情治疗，没什么症状，还有点闷，怎么着?给他减量，就两天喝一副药，就晚上喝一遍，吃点中成药，再吃再吃症状没有了，再给他弄点中成药，再稳定一段时间。记住了，慢性病的治疗需要3--6个月，这慢性病至少需要三个月，如果是器质性病变你没有三个月、六个月，过不过来。所以下次病人问你:“大夫我这啥时候能好”?这个病人经常问，我吃多长时间病能好?你告诉他:“至少三个月”。像我和我的病人说的很清楚:“表现好好的提前，表现不好好的延后”。他说:“什么叫表现好?什么叫表现不好”?表现好第一个听医嘱。第一个我不让你生气，你回去后老生气，好的延迟。我让你十点半十一点睡觉，你天天折腾一两点钟，那心脏能好吗?对不对?我让你少吃咸的少吃油腻的，你天天吃，能好吗?好不了。好不了不要光问我，为什么不好?自己检查一下自己，是不是没做到?
桂枝10g。桂枝是通心阳温心阳的，对手脚凉的、后背冷的，因为咱这个症状里有后背凉手脚冷，桂枝用10g。
蛇床子10g。蛇床子大家都知道是在杀虫药里面。实际上它是温阳杀虫，有调节肾阳的功能，而且调节以后，这些药都不燥，都不是很燥很热的。
槲寄生10g。没有槲寄生的用桑寄生10g。
鹿角霜，鹿角刮出来熬出来的那个霜，5--10g。
如果怕热呢，先用上1--2个。因为我建议热药不要上的多，先从一个上去。你比如说，瓜蒌薤白里面加点桂枝，用一点感觉还有点凉，再加上蛇床子，再加鹿角霜，就是一点一点往上加。
这三个证候我给你讲完了，就是三个症候什么样的表现?舌苔主症脉象方药处方，我都给你们讲了。
那么在这我给你们讲处方的组方原则:
第一个，在开的这个处方里面，必须有五大原则在里面。
第一个原则，在组方中不能有有毒或毒副作用大的药品。比如说，我刚才一开始给你讲的砒霜、硫磺、雄黄，这个都是有毒的药，这些不能入处方。
第二点，在处方中一定要有调理脾胃的药。为什么?因为咱们学的是内科治法，内科治法是通过口服用药，那么你胃肠都不能吸收了，进去的药能有效吗?没效或者效果不大。所以记住了，在处方中一定要有保护脾胃的药。
第三点，在处方中一定要有引经药。这个方子是治什么?是治心脏、脾胃、还是妇科?你别看我，心血管我给你讲温胆汤，妇科给你们讲温胆汤，风湿病还给你们讲温胆汤，你发现没发现，里面有道道。什么道道?在引经药。我现在给你们点破了。引经药知道吗?在心血管是要走心血管的药，在妇科是要走妇科经脉的药，在风湿病是要走经络关节的药。知道吧?我都给你们讲温胆汤，可引经药不一样，效果就不一样，这是第三个原则了吧。
第四个原则，一定要注意药物寒热的平衡，寒热温凉的平衡。因为病人本身就有偏热、有偏寒、有偏虚、有偏实，是吧?所以处方中一定要注意不要大热、不要大寒、不要全是补、不要全是泻，这样的方子都不好，这第四个了吧。
第五点，在处方中一定要有通利二便的药。为什么要通利二便?知道吗?邪气太盛。什么叫邪?邪之所凑其气必虚，当然有虚证有实证。生病是因为邪实太盛，所以给毒邪要有出路。那么给邪以有出路的，从西医讲是几大系统，那么我给大家讲，出邪的途径有四条。
1，通大便给邪以出路。因为通大便排出体内的毒素是70--75%，一定要大便呀，2天不大便不能吃不能喝还往外吐，吐的脸上长包知道吗?毒邪出不出去，每天一定要排泄的，第一个通大便。
2，排小便给邪以出路。小便排出体内毒素10--15%。所以人要一天不尿就怎么?浮肿。对吧?肾功能就衰了。
3，从毛孔排出体内的毒素。汗法。像大家都知道，夏天老出汗，尿就少。所以汗法在内科中药要缓，力量要弱，就微微汗出，用点蝉衣、用点桔梗，微微表汗风邪，让邪从毛孔而出。所以汗法如果用的大是在外感疾病。你比如说我这受凉了或者受热了，怕冷、恶寒、发热，汗出不出来，这时候汗法要用了。在内科，内科汗法记住了，要微微汗出，稍微调一下毛孔就行。
4，从血份而出。尤其是慢性病，你像这心血管疾病就是慢性病啊。我给你说，疾病的发生发展，从气到血，从血到阴阳。所以像冠心病血份肯定有问题，对不对?都胀痛了，阴阳也有问题了，所以一定要用血份的药，血份像凉血活血，这是沈老师的观点。
我还有一个观点啊，所以给补充了一下讲了，实际上是五点了。因为我觉得还需要补充一点，就是这个毒邪，邪气要从呼吸道而出。我给你举个例子你就明白了，你比如说咳嗽、喘的病人，你一定要让他痰能咳出来，痰不出来怎么着?咳喘加重。是不是?痰一咳出来，马上气喘减轻是吧?所以，实际上，排泄途径总结出五个了。因为沈老师，大家可能有《中医方略论》，里面说的是四个。我现在又给补充了一个，5个，我给你们说的是5大原则，里面再加了好几个小点，至少有7个原则。
这五大原则，我给你们讲，不管谁给你们讲，过去衡量一下，他自己讲这个方子好不好。好，我就拿来用，不好就听听，参照一下。知道吗?所以把这五大原则讲完了。过去再翻一下，就咱拿这个方子来说，肾虚寒凝证，大家看一下，这个方子缺什么东西?所以我教完了我就让你们衡量一下，这个方子缺什么东西?缺什么?调理脾胃的药。对，这个方子缺了调理脾胃的药。这是第一点。第二点，这方子还缺啥?所以大家要学会了批判性的接受，你的水平就能提高，你不管他什么教授不教授，方子开得好不好，我都可以去给你们讲，所以我教给你们什么?就是用批判的眼睛去学习，这样的话你就提高的非常快，实际上大家基本上说到了。他说:“热的药多了一些”。知道吧，寒热温凉的问题。“那么地黄不就是凉的吗”?“它还不够”。生地、杞果是属于补阴的，它这是叫阳中求阴，就我说在补阳的时候，记住了要慢慢的往上补，别一下子三五个药马上上去，知道吗?三五个补阳药上去，一会就鼻干口燥流鼻血。所以听过我课的人都知道，要一个一个往上补，先上一个还有点凉，再上第二个，再有点凉，往上第三个。知道吗?也有可能你上了三个药他还不热呢!这个也有，但是我给你们说的，一个是我要教给你们安全性的东西。所以在这处方中少了调脾胃的药，这是第一点，我要给你说的。为什么?因为尤其是滋腻补的药，上去就容易碍胃口，所以这个方子中缺了调脾胃的问题。对不对?你比方说我再加个生内金、或者再加个焦三仙、或者西洋参。知道吗?这是缺的一个东西，这是第一个。第二个，刚才已经说了就是寒热温凉的问题，就是要注意别太热，为什么?因为现在在临床上阴虚证的病人很多，阳虚证的很少。补得时候要文火，就像咱们炖肉的时候，你大火肉就炖不烂，而且到最后你咬都咬不动。什么意思?火太大了，把那个肉就烬住了。人也是这样，你补得太过，他吸收不了，火就上去了，所以慢慢的给他补，稳稳的给他补。知道吧?这也是我的一个原则。第三点，像在这个处方，应该加入利尿药，加入车前草。为什么要加这个?这可能我再后面还要讲，因为车前草这个药除了利尿之外，有强心的作用。