小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减治疗内伤发热
刘某，男，71岁，于2016年12月23日初诊。
病史：既往有胆囊炎、胆结石病史数年，2个月前突发高热、寒颤、上腹痛、呕吐，入住当地医院肝胆外科，诊断为胆囊炎、胆石症。予保肝、抗炎对症治疗，症状改善。查MRI示胆总管结石（多发）。后转至他院行胆总管取石微创手术及胆囊摘除术。术后出现呕血、便血2次，予以止血对症处理，症状有所改善。患者自1个月前出现恶寒发热，最高至38.5℃，一般多在38℃以下，反复发作，可自行降至正常，口干，胃脘不适，纳差，乏力，汗出，大便正常，小溲色黄频多，舌质光红无苔，有裂纹，脉弦细。四诊合参，诊断为内伤发热。分析此由气阴两伤，邪伏少阳，枢机不和所致，治宜和解，拟予小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。
处方：柴胡10克，黄芩10克，太子参18克，杭麦冬15克，北沙参15克，青蒿15克，醋鳖甲12克，芦根20克，车前草12克，枳壳12克，陈皮10克，谷芽25克，甘草10克，5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
复诊时患者诉服药2日后未再发热，体温正常，口干缓解，夜尿2~3次，纳食稍改善，夜寐多梦，盗汗，舌红少苔，有裂纹，脉弦细。上方加浮小麦20克、五味子12克敛阴止汗；白芍20克养血柔肝；石斛12克加强滋阴。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
三诊时，诸症平复，未再发热，嘱西洋参10克、石斛10克煎液代茶饮，以资调理。
按：此案病证乃系气阴两伤，邪伏少阳，枢机不剂之象。少阳为半表半里之径，介于二阳之后，三阴之前。寒热相杂，往来寒热，只有少阳会出现这种表现，同时从本案舌脉和溲黄等体征，足可说明病在少阳。因邪在半表半里，故出现恶寒发热，反复发作月余。面色无华、口干、乏力、汗出、舌光红无苔且有裂纹是气阴不足之象，胃脘不适、纳差是邪热灼伤胃阴所致，证属内伤发热范畴。
国医大师徐经世认为内伤发热多由“伏气”所致。“伏邪”学说应溯源于《内经》，至明代以前皆依据《伤寒论》之言，称为“伏气”。明代末年，吴又可在《温疫论》创造性地称之“伏邪”。其后，清·刘吉人《伏邪新书》也说过，感六淫而不即病，过后方发者，则谓之伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪。由此可见，历代医贤对“伏邪”均作了明确的阐述。如从字义来说，“伏”就是隐匿、潜伏；“邪”是指随着气候变异所产生并具有一定毒性的致病因素，这种毒素的内存，一触即发。
本例患者患胆囊炎、胆结石日久，后并发多发性胆总管结石，肝胆湿热，潜伏日久，此即发病之“伏邪”。复因患者年老体虚，又加之手术及术后出血损伤，致邪气内陷，深入阴分，而出现气阴两伤，枢机不利之象。治疗上选择小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。方中柴胡、黄芩和解少阳；北沙参、杭麦冬、太子参益气养阴；本例阴虚之象较甚，故加青蒿、鳖甲两味，以鳖甲能引诸药直入阴分，且咸寒滋阴，以退虚热，青蒿芳香清热透毒，引邪外出，二药合力，使热邪无藏身之所。芦根、车前草清热利尿，加陈皮、枳壳、谷芽以加强健脾化湿助运之功。药后诸症悉减，趋于痊愈。 （指导老师：国医大师徐经世）