腹腔镜下远端胃癌根治术(D2)No.12p淋巴结清扫总结

手术为治疗胃癌的主要手段，其中D2根治术是胃癌的标准根治性手术，腹腔镜下D2 根治术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势，日本《胃癌处理公约》建议，按肿瘤A级根治原则(D＞N)，即Ⅰb期胃癌应行D2清扫术，Ⅱ期及Ⅰ期胃癌应行D2+和(或)D3根治术，才能够达到更为彻底的A级(绝对)根治度。胃癌D2根治术的核心技巧为周围淋巴结的清扫，其中No.12p组淋巴结附近重要血管较多，清扫包括众多血管甚至血管鞘的境界解剖与剥离，因此是当前难题。有部分学者坚持认为在未发现明显肿大的淋巴结时只需常规清扫No．12a 组淋巴结(肝固有 动脉下半淋巴结) 即可，另一部分学者认为必须对结)及 No.12p组(门静脉下半淋巴结)淋巴结进行脉络化甚至骨骼化清扫。

现就近期一例胃癌病人，给予腹腔镜下远端胃癌根治术，按之前总结的五部法完成腹腔镜下操作，并将No.12p淋巴结清扫做专门的总结。

按之前总结的五步法，先将部分No.5、No.8a、No.12a、No .11p整体清扫一部分（将多组淋巴结整体连带远端胃大体标本一起清除），为No.12p清扫做准备。

接着助手将整团淋巴组织向头端及左侧掀起，超声刀沿肝总动脉及肝固有动脉边缘将淋巴组织左上方分离（超声刀的钝推和热刀锐切），期间注意淋巴管确切凝闭，以避免术后淋巴漏。注意冠状静脉在汇入门静脉及渐渐暴露出的门静脉，超声刀非功能面对静脉会更安全。

沿肝固有动脉左侧（至肝门附近）将淋巴组织分离至门静脉左侧，暴露门静脉，此处由于有冠状静脉遮挡，可以先沿门静脉上部左侧分离清扫。

至此再回到冠状静脉左侧将No.7、No.8p、No.11p继续向头端清扫，暴露冠状静脉左侧，于根部上可吸收夹并离断，继续沿门静脉左侧下部清扫淋巴组织。

总结

对于远端胃癌,在行D2根治性切除手,术时建议清除 No.12p 组淋巴结，虽然会需要一定手术时间，并增加术中出血量，但不会增加后期并发症，尤其是 Borrman分型Ⅲ～Ⅳ型、浆膜受侵、分化程度低、肿瘤直径大等高危病例，更应剥离裸露门静脉、清除 No.12p淋巴结。