超重也可以很健康：相比于体重，体重歧视才是更大的问题
撰文 | 维尔吉尼娅·索莱-史密斯（Virginia Sole-Smith）
翻译 | 晏传哲
莫塞克综合护理诊所位于北卡罗来纳州的教堂山市，这里的候诊室有两个与众不同的地方：一是在候诊室门旁挂着一幅画框，里面写着“善待你的身体”的标语；二是诊所中几乎没有体重秤。路易丝·梅茨（Louise Metz）是这间诊所的拥有者和创办人，她在整个诊所中只保留了一台体重秤，放在诊所后面走廊的角落里，大多数患者甚至不知道它的存在。
不过，来诊所进行年度体检的埃琳·汤（Erin Towne）知道体重秤在哪儿。汤今年37岁，看起来很高很苗条，她是两个孩子的妈妈，在当地的大学从事IT行业工作。她曾是一名限制性食物摄入障碍患者（患者通常表现出极端偏食），梅茨需要通过为她称重来分析她康复后的体重恢复情况，当然这些体重信息只有梅茨知道。在2017年1月，汤通过减肥手术瘦了约145斤，她现在还没有完全适应这副轻盈的身体。
汤坦言，37年以来她大部分时间都在减肥。在13岁时，汤在多次血糖飙升后被诊断为I型糖尿病，并开始每天注射胰岛素进行治疗。原本汤的体型属于正常水平，但是从那以后她所见过的每一位内分泌科医生都建议她减重10斤左右。尽管事实上，每天注射低剂量胰岛素就可以帮助汤很好地控制血糖，但在上世纪90年代有研究表明，糖尿病患者减重有助于控制血糖，所以医生将减重视为治疗糖尿病的一项标准措施。因此，汤从青少年时期就开始节食减重，不过减重效果并不能长时间维持。
2016年，一位内分泌科医生将汤所患的疾病诊断为年轻的成年发病型糖尿病（MODY），这是一种遗传型糖尿病。尽管有确切的证据表明她的糖尿病和体重无关，但是医生仍然让她减肥。医生给汤开了一种名叫利拉鲁肽的糖尿病药物，这种药也可以用于减重。汤试着服用了一个月，但严重的胃酸反流副作用使她无法正常工作。这种情况下，汤似乎只能通过手术来减重了。
在减肥手术的6个月内，汤的体重指数（BMI）下降到了19.1，数值再低就要低于“正常”范围了。2017年5月，汤已经能停用胰岛素泵了，而她的内分泌科医生却将这一切都归功于她体重减轻了。但是，汤已经完全不知道该怎么吃东西了，她沉迷于在健身软件上跟踪记录自己的锻炼和热量摄入情况。于是，汤决定向医生寻求帮助。医生诊断出汤患有厌食症，并且建议她在术后康复期间到莫塞克诊所寻求医学观察。
和汤过去面诊过的医生不一样，梅茨不会鼓励患者大幅减重。作为一名内科医生，梅茨不认为减肥能提升糖尿病的治疗效果。她说：“提出减重有利于改善血糖的研究存在根本性的错误。”在控制饮食的情况下，体重确实会暂时下降。但是，她认为真正有利于改善病情的是饮食习惯的改变以及运动，而不是体重下降。如果减肥行为过于激进，甚至可能会让病情恶化。
了解完汤的经历后，梅茨安排汤做了3次心电图，结果显示她的心率已经降低到每分钟50次左右，低于正常的每分钟60~100次。对于常人来说，心率偏低往往是体重突然下降或者营养不良的表现。另外，梅茨还检测了汤的血液指标，结果表明汤的血液胆固醇偏高，雌激素降到了绝经期水平，这都是厌食症会导致的状况。汤像是被浇了一盆冷水，因为以前的所有医生都不关注这些信息。汤突然意识到减重后的自己面临着更多的健康问题。
令人质疑的健康论
梅茨知道汤的经历只是医学界的一个缩影，很多医生会因为患者过高的体重做出错误的医疗决策，从而影响对患者的治疗，甚至造成其他副作用。在汤的案例中，她的医生们坚信减重可以治疗糖尿病，却忽视了汤的其他症状，这种做法甚至加剧了汤的饮食不规律。
梅茨从杜克大学医学院毕业后在旧金山参加了住院医师培训，后来在纽约市成为了一名主治医师。她评价自己在从医的前5~7年中也是一位“体重中心健康论”的支持者。20世纪初，人寿保险行业收集的一些数据表明，体重越高往往意味着寿命更短。从那时起，健康咨询师们开始将减重看作是维持身体健康的一个重要因素。20世纪70年代，生理学家安塞尔·基斯（Ancel Keys）发现心脏病与饮食中脂肪摄入之间存在联系，并且他还提出了BMI系统，这是一种基于体重和身高来评估体脂水平的方法，许多医生都会利用BMI来对患者进行健康评估。
到1985年，BMI已经成为美国国立卫生研究院（NIH）官方认证的两种体脂评估方法之一。而在1998年，由NIH召集的专家小组颁布了体脂检测的新标准，根据这一标准，美国有超过2900万过去被认为是正常体重或者略微超重的人被划入超重或者肥胖的范畴。
许多支持新标准的人认为，已有的研究表明，无论从医学上还是关注度上，将体重视为健康因素之一都非常有必要。“事实上，肥胖的确会导致很多健康问题，”印第安纳州立大学布卢明顿医学院的院长兼教授戴维·艾利森（David Allison）说道，“肥胖会造成高血压和慢性炎症，这两种症状也会导致许多其他疾病。”但是，很多人对体重过高的人抱有偏见，甚至存在歧视，这同样会带来很多负面影响。这种观念甚至会影响相关的科学研究，导致医生无法正确理解体型和健康之间的关系，进而耽误病情诊断，并给患者带来长期的精神压力。
虽然人们已经发现体重过高与心脏病、糖尿病以及其他慢性疾病的高发病率有关系，但是其中的机制并不清楚。研究体重的主流学者认为，体重过高会造成高血压和慢性炎症，而这也成为其他疾病的诱因。
但一些案例的数据显示，体重过高更有利于病人应对特定的健康问题。在21世纪初，研究人员发现BMI更高的人在心脏手术后的存活率更高，这种奇怪的现象也被称作“肥胖悖论”，此现象紧接着又被发现存在于骨质疏松症（高BMI有助于改善骨密度）、重伤以及一些癌症中。2005年，美国疾病控制与预防中心的科学家首次主导发表了《美国健康与营养调查》（NHANES），该调查展示了体重和死亡率的大规模流行病学分析结果：体重高的人在应对一些健康问题时更具优势，这也是为什么那些体重过高（非肥胖）的人群有着更低的死亡率。
这项研究还发现，BMI和死亡率之间的相关性呈“J型曲线”，这意味着BMI过高或者过低的人群死亡风险会升高，而BMI在超重至轻微肥胖区间的人死亡风险没有增加，和正常区间的人相当。“随着研究对象的增加，我们发现J型曲线中的死亡风险最低点逐渐向高BMI区间移动，”曾研究过肥胖悖论的艾利森表示，“这可能是因为随着医疗条件的改善，肥胖不再容易导致死亡。”
有关体重和健康的科学认知总是伴随着对体重的偏见，大家还会将体重视为责任心和意志力的标志。早在1960年左右，就有研究中记载着这样的实验，当一个孩子看到各种体型的同龄人照片后，他们往往会更不喜欢肥胖的儿童。而在1980年的另一项研究中，公共健康研究人员威廉·德荣（William DeJong）发现，当高中生同时看到肥胖和正常体型女孩子的照片时，他们通常会认为肥胖的女孩更丑并且更加没有自制力，但是当他们知道肥胖女孩的肥胖源自甲状腺疾病时，就不再对她有偏见。德荣说：“除非体重过高的人能够为自己的肥胖找到合理的借口或者能够证明自己减肥成功，否则他们就会受到歧视。”
类似于德荣的这些研究内容通常会被主流忽略。杜克大学公共政策专业教授凯莉·布劳内尔（Kelly Brownell）表示：“这个领域几乎没有什么像样的研究。”她的一位研究生瑞贝卡·普尔（Rebecca Puhl）领导了这项工作，布劳内尔说：“基本上是她开创了这个领域，而且我们很快就取得了骄人的成果。”
如今，越来越多的证据表明，体重高的人在生活中的方方面面都会受到偏见，包括就医、工作、上学等。普尔现在是康涅狄格大学拉德食品政策与肥胖中心的副主任，她准备联合一些科学家来研究长期的体重歧视会如何影响生理和心理健康。今年3月，普尔和35名同事在《自然·医学》杂志上发表联合声明，谴责体重歧视。他们在声明中说：“现有的科学线索表明，体重并不完全是通过意志力就能控制的，它与遗传和环境等多种因素有关。”为了消除各界人士对超重或者肥胖人士的偏见，他们还发布了一份由超过100个医疗或者科研机构署名的承诺书，承诺尊重超重或者肥胖人士，尤其是在工作、教育和医疗方面。
但是，减重仍然被视为一种降低死亡风险的必需医疗手段，尤其是在治疗包括心脏病和糖尿病在内的一些慢性疾病中备受推崇。这也是为什么越来越多的研究人员正在推动用更包容的健康评价体系代替以体重为中心的健康评价体系，这个新体系是由梅茨和其他几位医生提出的。在新体系中，医生需要通过血压、胆固醇以及其他标志物的水平来判断患者的健康状况，他们更注重病人能否通过改变饮食习惯和加强锻炼变得健康，而不是减重。
体重歧视如何伤人？
在医疗机构发生的体重歧视确实可能对病人造成伤害。无论患者的经济社会地位如何，体重过高的患者都可能产生对医生的不信任感。2006年的一项调查显示，体重过高的女性患者中，有68%会因为体重问题而选择推迟健康咨询，即使超过90%的受访者都有医保。约翰·霍普金斯医学院副教授金百莉·盖祖（Kimberly Gudzune）说，她在临床上见过很多这样的案例，甚至很多她检测出患有糖尿病或高血压的病人在10年间都不曾看过医生。他们如果能早一点去医院，或许能避免患病，至少能更早得到治疗。
事实上，即使体重过高的患者愿意去寻求医学帮助，体重偏见也会影响医生对患者病情的判断与处理。许多研究表明临床医生不愿意给高BMI患者提供全套完整的治疗方案。在一项咨询了1316位内科医生意见的调查中，17%的医生表示不愿意给肥胖患者做盆骨检查。2011年，一份关于呼吸困难和一些其他疾病的患者报告显示，医学生倾向于让体重过高的患者去减重，而不是针对具体症状进行诊断和治疗。
梅茨表示，她12年前在杜克大学的一次初级护理实习中，第一次意识到医疗机构普遍存在体重歧视。她知道，在面对进食障碍的患者时，一定要避免讨论称体重和减肥策略等话题，一旦对话的焦点落在了体型上，患者会产生自卑的心理，甚至出现暴饮暴食等其他有害身体健康的行为。
事实上，研究表明限制性食物摄入障碍可能在体重偏高的人群中更常见。此前，只有0.6%的美国人被诊断出典型性厌食症，而确诊率之所以如此低，可能是因为该病的诊断标准之一是患者必须体重偏低。2013年，非典型性厌食症被加入第五版《精神病诊断与统计手册》中，这一疾病类别用来诊断那些没有过低的体重，但其他方面都满足厌食症标准的疾病。根据新标准，约有2.8%的美国人患有非典型性厌食症。
体重歧视给病人带来的伤害其实远超过误诊。2016年，一份涉及2.1万美国人的《美国酒精及相关问题流行病学调查》显示，一个人遭受的的体重歧视程度与心脏病、胃溃疡、糖尿病和高胆固醇等疾病的发病率密切相关，这和受访者的社会经济地位、体育锻炼以及BMI高低没有关系。
普尔和其他研究者开展的研究表明，与没有受到歧视的患者相比，受到体重歧视的患者会出现更剧烈的生理应激反应，例如更高的皮质激素水平。这说明体重歧视不只是让人不开心，它确实会在体重较高的人身上造成健康问题。这样看来，体重歧视不仅直接通过皮质激素水平升高、血压升高影响健康，还能间接通过医生的消极诊疗造成负面影响。
体重数据不重要？
在体重中心论如此盛行的情况下，许多患者只是一心想知道如何减重。即使是梅茨这样的医生想为患者提供其他选择时，也得反复地向他们解释为什么要这么做。《美国心理学家》（American Psychologist）的一项关于减重治疗效果的研究显示，不论采取什么样的节食方案，人们都会在最初的9~12个月中减轻一些体重，但在随后的2~5年中又会平均增重0.95千克，非节食组的平均增重则是0.54千克。“拼命节食没有带来显著的好处，不节食也没显示出坏处。”特蕾西·曼（Traci Mann）说道，她是这篇文章的作者之一，也是明尼苏达州立大学的心理学教授。
梅茨表示，目前鲜有研究对包容性体重疗法、非节食疗法与传统的减重疗法进行比较。2005年的一项研究招募了78名肥胖女性，并随机让她们接受节食疗法或者非节食疗法。非节食疗法会让受试者顺从身体的需求，鼓励她们不要把个人价值和体重联系在一起，教她们按照自己的原始欲望进食，并找到自己喜欢的体育运动。结果显示，选择节食方法的受试者在减重后体重很快又反弹了，并且她们更有可能选择中途退出试验，健康改善程度也更为有限。2018年的另一项研究发现，非节食疗法即使没有帮患者减重，也能帮助他们提升幸福感、改善身体素质以及整体的生活质量。这些结果让我们对这一疗法有了新的期待，但是梅茨说，现在我们还需要更多数据来帮助理解和改进这个方法。
梅茨时常提到一项研究，是南卡罗莱纳医科大学副教授埃里克·马西森（Eric Matheson）在2012年对《美国健康与营养调查》进行的分析，这项研究发现无论体重高低，生活习惯都能用来预测个体的死亡风险。生活习惯健康的人通常活得比较久，这些人既不抽烟也不酗酒，他们每天会摄入足够多的水果蔬菜，一个月锻炼至少12次。梅茨说：“即使你很胖，只要你有好的生活习惯，你过早死亡的风险也不会比正常体重的人更高。”
不过，这项研究的数据中还存在一些无法解释的地方，例如在正常体重和超重人群中，多吃蔬菜和低死亡率有关，但肥胖人群却没有出现这种相关性；而规律的锻炼对体重正常或者肥胖人群有好处，但超重人群却似乎难以获取这些好处。一种可能的解释是，体重分类方式本身就过于武断，连研究体重的主流学者都不得不承认这一点。艾利森说：“在任意BMI数值下，不同个体的体脂程度和体型也会不一样，因为它们会受许多不同因素调控。个体的年龄、种族、性别和遗传背景都会产生影响，决定脂肪会怎样影响个体健康。我们不能简单地说肥胖就是不好的，你需要知道肥胖为什么对健康不利，对什么人的健康不利，什么时候会对健康不利。”
梅茨不确定自己是否已经找到了最佳的医疗方式，但是她每天接诊的病人都十分肯定她的工作，这让她相信自己正在做正确的事情。体检中途，汤说自己的进食障碍已经治好了，梅茨听到后非常高兴。她们聊了一些关于汤饮食的事情，梅茨非常体贴地问道：“恢复吃饭后你的身体有什么变化吗？”梅茨并没有提出其他医生常问的那些问题，也没有告诉她将来该吃什么食物。
汤后来告诉我，她在克服进食障碍的过程中遇到的最大挑战之一，是接受体重不需要控制这一观念。“我不知道自己能否保持苗条的身材。只是此前别人对我的态度一直让我很苦恼和伤心，”汤说道。但梅茨帮助她看清了一个事实，那就是只注重体重高低而非健康的生活习惯会带来很严重的健康问题。
本文译者：晏传哲是北京生命科学研究所的在读博士研究生，研究方向是肿瘤发生机制的解析和潜在治疗靶点的鉴定。