关于康爱公社切换新版大病、中病定义及优化互助规则的公告

为了与《重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版） 》（以下简称新规）衔接，康爱公社决定，从2021年1月1日0时起，正式适用新规。

同时，为了配合相应大病、中病新规的实施，维护社员的互助权利和康爱公社的可持续发展，我们收到很多社员提出的互助规则优化建议，主要集中在互助范围、疾病定义、二次互助及申请资料界定方面。

对于社员建议，我们研究制定了相关规则优化方案，将经过社员意见征集和为期15天的公示，新规则针将于2021年1月1日0时生效。

为与《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规）衔接，康爱公社决定，从2021年1月1日0时起，正式适用新规。

同时，我们收到很多社员提出的互助规则优化建议，主要集中在互助范围、疾病定义、二次互助及申请资料界定方面。对于建议，我们根据实际情况研究制定了优化方案，经过社员意见征集和为期15天公示后，新规则将于2021年1月1日0时生效。

通过优化，将在互助范围、疾病定义、二次互助及申请资料界定等多方面加强互助的合理性和可操作性，进一步维护社员的互助权利和康爱公社的可持续发展。

优化一：

切换新版大病、中病定义，为保护老社员的互助权利，明确老社员可同时适用新旧两套标准（新旧标准均以优化分类设置后的2020修订版为准）：

无论适用大病、中病新规还是大病、中病旧规，从2021年1月1日（含当日）后发起报案申请互助的社员，互助额度均参考本次修订后大病、中病分类标准（具体参考详细公告附文第2条）。

优化二：

坚持大病的“重大原则”，优化大病分类设置，不同的分类对应不同的互助额度，增加申请人二次互助的权利：

根据社员的意见反馈，康爱公社应该主要覆盖经济负担较重的疾病并用于治疗和康复，确保重大疾病的“重大原则”，同时增强康爱公社可持续性，康爱公社对大病新规与旧规均进行了优化分类，主要集中在互助范围、大病定义、二次互助及申请资料界定方面——针对不同的大病分类设置不同的互助额度，同时为继续保护社员权利，增加二次互助的权利，为首次确诊低度恶性肿瘤、恶性肿瘤重度——Ⅰ类等大病社员预留后期二次申请互助的机会。

优化三：

优化复杂情形下的审核原则，提升公社服务人性化，提升互助流程的风险控制机制，应对复杂情形：

根据社员反馈，如不明原因身故、具有争议的复杂案件等情形久拖不决，对于申请人来说无法快速拿到互助金，可能会耽误治疗；使用小名就诊、确诊后迟迟不提交申请也容易增加审核难度；对于部分难以满足三甲医院的患者或身体条件不允许再做病理报告（及病理报告显示未明确但出院有明确诊断）的情形、申请互助前半年仍存在错过互助分摊情形，如果按照全额互助，可能也会影响互助社的公平原则。

由此康爱公社进一步优化特殊情形下的互助金减半条款，提升人性化服务，提升互助流程的风险控制机制，应对复杂情形。

优化四：

新增除外互助范围条款，提升康爱公社互助社的公平性：

部分社员反馈，康爱公社互助范围内的115种大病中，部分大病属于慢性病，这部分疾病有一个逐渐加重的过程，才会达到条款约定的严重程度，单纯依靠入社健康条件难以避免所有可能存在“带病加入后直接申请互助”的情形。

康爱公社决定新增除外互助责任情形：即符合互助社加入的健康条件，但因社员本身已有的疾病直接引发大病，不予互助，其他不相关的大病不受影响。

优化五：

优化健康告知，加入前患有良性肿瘤但未治愈，不幸大病也可申请互助：

根据部分社员反馈，康爱公社对于良性肿瘤未治愈标准过于严格，很多良性肿瘤不需要治疗，如子宫肌瘤（未切除）对于很多女性社员很普遍。

从2021年1月1日后，子宫肌瘤（未切除）也可以加入，互助权利参考对应互助社历史累计分摊金额的50倍，且不超过对应互助社最高互助权利的50%。

此外基于专业要求，从2021年1月1日起，增加癌前状态要求、脑血管瘤疾病；肾功能衰竭参照分期（K/DOQI2期及以上）明确定义；疾病身故互助社增加“房颤、房扑'健康要求。

此外，大幅简化了女性乳腺癌互助社、少儿白血病互助社、女性特定大病互助社的入社健康标准。

优化六：

优化病友、老人、母婴类条款，分娩医疗费可报销互助了：

根据社员反馈，部分社员分娩时出现疾病或并发症，需要高额医疗费，但这属于百万医保补充互助社除外互助范围，我们对此进行优化，删除了分娩(含难产)以及由此原因引发的并发症不予互助的内容。

即从2021年1月1日期，合法的分娩(含难产)以及由此原因引发的并发症的住院医疗费也可以在百万医保补充互助社申请互助；提升轻症病友互助社的互助权利。

此外，康爱母婴互助社等待期过长，修订后将等待期从365天缩短至180天；

部分社员反馈，老人骨折对应的骨骼骨折分档不合理，存在部分骨骼骨折医疗费用较低但爸妈骨折互助社互助额度较高情形，对此我们进行了分档优化。

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