试管医案 | 不孕症合并轻型子宫内膜异位症（一)

具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位称为子宫内膜异位症。异位内膜可继续生长、组织浸润及造成反复出血，或引发疼痛、不孕及结节包块。

内异症的发病率在育龄女性约为15%。在不孕症女性占25%-50%，在盆腔痛的女性达39%-59%。

病史采集

妇方31岁，工人，男方35岁，初婚。婚后3年，人工流产后2年未避孕未孕。女方月经周期规律，有痛经，进行性加重。

检  查

男方精液检查正常。

1. 体格检查：双合诊检查未发现异常，子宫骶韧带处可扪及触痛结节。

2. 辅助检查：腹腔镜检查示：直肠子宫凹陷可见少量散在<1cm的蓝色结节，术中电凝清除病灶，活检测后送病理，病理结果回示子宫内膜异位症。子宫输卵管碘油造影示：双侧输卵管通而不畅。

3. 实验室检查：基础内分泌未见异常。

诊  断

继发性不孕、轻型子宫内膜异位症。

治   疗

1. 腹腔镜术后期待3-6个月，监测排卵指导同房，未孕；

2. 行宫腔内人工授精，自然周期监测排卵IUI2个周期，均有优势卵泡排卵，未孕；

3. 再行来曲唑诱导排卵IUI 1个周期，获得发育良好的成熟卵泡2个并排卵，获单胎妊娠。

医者按

1. 对于妇科检查特别是双合诊发现触痛结节，或HSG发现异常者，可进行腹腔镜检查进一步明确诊断。

2. 修订后的AFS分期标准，按照腹膜、卵巢病变的大小及深浅、卵巢输卵管粘连的范围以及粘连的厚薄、以及直肠子宫凹陷的封闭程度，共分为I期（微小病变），II期（轻度），III期（中度），IV期（重度）。腹腔镜是目前诊断子宫内膜异位症的金标准。

3. 子宫内膜异位症的临床表现多样、复杂，疼痛为患者最主要的主诉（70-80%）。内异症患者中不孕发病率为30-50%，因此，不孕患者综合情况评估时，如发现进行性疼痛，有必要行骶韧带根部的双合诊或三合诊检查。有阳行体征或HSG提示盆腔粘连或输卵管通而不畅的建议进行腹腔镜。不孕女性行腹腔镜检查平均有30%发现子宫内膜异位病灶，在原因不明性不孕的患者中发现率可达40-60%，在痛经的患者中发现率也高达50%。轻度子宫内膜异位症的患者自然妊娠率下降至2-5%，因此，怀疑子宫内膜异位症的不孕患者应尽早诊断和治疗。

4. 对于I期/II期的子宫内膜异位症，治疗前首先要根据患者的年龄、不孕年限、家族史、和痛经程度综合考虑，决定是否需要行腹腔镜治疗。

（1）年轻或不孕时间<3年的夫妇，如果痛经症状严重，可行腹腔镜治疗，然后期待3-6个月，监测排卵指导同房；期待治疗未孕也可行IUI治疗3个周期；如果患者生育要求强烈可在期待治疗或IUI治疗后行IVF-ET。

（2）年龄35岁以上或不孕时间>3年的夫妇，直接行ART助孕（IUI或IVF-ET）是更 合理的积极治疗。

5. I/II期子宫内膜异位症患者，80%的妊娠发生在腹腔镜术后1年内，1年内仍未孕，建议行IVF-ET治疗。